病例分享谢勇替格瑞洛在左主干分叉病变

『推荐理由』中年男性，因急性冠脉综合征接受冠脉造影。造影显示左主干末端真分叉病变，分叉部位存在血栓重度狭窄，患者命悬一线。血运重建延迟则易发生猝死。PCI围术期易发生无复流／慢血流以及急性血栓事件等危及生命，因此快速而有效的抑制血小板是手术成败的关键。在这些方面，替格瑞洛显著优于氯吡格雷。术者采取Stepmini-Crush双支架技术完成手术。整个过程策略正确、器械得当、操作娴熟。对于该高危病例，为最大限度降低风险，不论是住院期间，还是出院后长期治疗，都应首选替格瑞洛作为P2Y12抑制剂。病史资料（男，46岁，60Kg)

就诊时间：年11月。

主诉：胸闷胸痛2天加重6小时。

现病史：患者入院前2天无明显诱因下出现心前区疼痛，每次发作持续数分钟后可自然缓解。发作时无放射痛，不伴头晕黑矇现象，未予重视。入院前6小时患者晚饭后出现上述症状加重，发作持续数小时不能缓解，遂来我院急诊就诊，拟“胸痛待查”收住入院。

危险因素：否认“高血压”、“糖尿病”、“高脂血症”史。

既往史：既往体健。

个人史：无吸烟史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏74次／分，呼吸18次／分，血压/89mmHg。神志清楚，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性。心前区未见异常隆起。心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线内侧0.5cm。心界无扩大，心率74次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未及病理性杂音及心包摩擦音，周围血管征阴性。

实验室检查：定性检查（+）；ASTU/L，ALT64U/L，LDHU/L，Glu7.17mmol/L，Cr84μmol/L，CHO5.88mmol/L，LDL3.87mmol/L，HDL1.09mmol/L，TG1.56mmol/L；WBC10.96×/L，NE%90.3%，PLT×/L，Hbg/L。

入院心电图：

2小时后心电图：

胸片：

初步诊断

病症：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.急性非ST段抬高心肌梗死。

危险评估：TIMI危险评分4分。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）立普妥20mgpoqd。

选用替格瑞洛理由：该患者拟行早期介入干预，替格瑞洛是一种新型的环戊基三唑嘧啶类（CPTP）口服抗血小板药物，为非前体药，无须经肝脏代谢激活即可直接起效，可快速且强效地抑制ADP介导的血小板聚集，被国内外多个指南列于一线推荐用于ACS的抗血小板治疗。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影用药：肝素0单位。

左冠造影：左主干末端70%狭窄，前降支开口及近段节段性狭窄95%，血流TIMI2级；回旋支开口80%节段性狭窄，血流TIMI3级。

右冠造影：右冠未见狭窄，血流TIMI3级。

造影结论及应对策略：左主干末端70%狭窄，前降支开口及近段节段性狭窄95%，中远段血流TIMI2级；回旋支开口80%节段性狭窄，血流TIMI3级；右冠未见狭窄，血流TIMI3级。向患者家属交待病情，患方选择冠脉介入治疗，拒绝外科手术。拟对主干末端真分叉病变采取双支架植入术。

手术过程

手术时间：入院当天。

术中用药：肝素单位。

手术过程（一）：选择7.5FJL3.5无鞘指引导管插至左冠开口，将SION、Runthrough导丝分别送至前降支及回旋支远段，选择2.5×20mm球囊、2.5×15mm8atm×8s分别扩张前降支与回旋支病变，将2.5×20mm球囊预置于前降支到左主干，4.0×15mmRESOLUTE支架送至回旋支病变处，支架近端稍突于左主干内1mm，以14atm×10s释放支架，再用前降支2.5×20mm预置球囊16atm×8s挤压回旋支支架近端，将4.0×24mmRESOLUTE支架定位于左主干到前降支近段病变处，16atm×8s释放。

手术过程（二）：交换导丝后，再送入2.0×12mm球囊到回旋支开口处，15atm×8s扩张前降支支架网孔，将4.0×12mm球囊送到左主干回旋支处，前降支预置球囊退至左主干到前降支支架内，先以16atm×10s分别高扩前降支和回旋支支架，再8atm×10s对吻扩张，复查造影无残余狭窄。

手术总结：

术前病变部位造影图。

术后病变部位造影图。

PCI术后及随访

术后用药：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；立普妥20mgqd。

术后随访结果：术后门诊随访半年，无心绞痛发作，恢复正常工作。

病例总结

病例分析与总结：

1.患者因“胸闷胸痛2天加重小时”入院，入院后患者胸痛持续加重且心电图ST段有动态变化，肌钙蛋白增高，因此选择早期介入干预策略。

2.替格瑞洛替是一种新型的口服抗血小板药物，为非前体药，无须经肝脏代谢激活即可直接起效，可快速且强效地抑制ADP介导的血小板聚集，是急诊PCI首选的抗血小板治疗。

3.冠状动脉造影显示左主干末端前分叉病变，属于LefevreⅠ型真分叉病变，回旋支和前降支直径均较粗大，开口高度狭窄，选用双支架技术。根据血管解剖特点，采用StepMini-Crush术式。

4.术中应用了7F无鞘指引导管，内腔达到7F指引导管，而外径仅为2.31mm，低于6F导引鞘的外径，既提供了足够的内腔空间以完成球囊对吻等操作，又避免了大直径鞘管对桡动脉的损伤。

5.患者为前分叉的高危复杂病变，植入双支架，术后发生血栓和再狭窄的风险增高，且一旦发生可带来灾难性后果，术后需强化抗血小板治疗。PLATO研究结果显示，替格瑞洛治疗12个月在不增加主要出血的情况下，较氯吡格雷进一步显著降低ACS患者的心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点事件风险达16%，同时显著降低心血管死亡达21%。基于替格瑞洛治疗给ACS患者带来的获益，国内外的相关指南均推荐，替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治疗。本例患者术后选用替格瑞洛口服抗血小板治疗12月。

医生简介

谢勇，医院心内科副主任，医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师。江苏省医学会心血管病分会青年委员，江苏省医学会心血管病分会冠脉学组成员，江苏省中西医结合学会心血管病分会委员，江苏省“”工程培养对象，扬州市医学重点人才，亚太心脏联盟会员，Circulation及《实用医学杂志》特约审稿专家。擅长心血管内科疾病的诊治与危重病症的抢救，擅长冠心病介入治疗以及冠脉内成像技术如IVUS、OCT的临床应用等。

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