智汇心活力李学文心脏性猝死二级预防植

ICD/CRT/Brady病例分享类别：最完美的病例

病例总结

·病变特点及其解决方案：

　　患者于4年前即出现无明显诱因心慌不适，每次持续数秒，不伴头晕、出汗、恶心等不适；年1月心慌发作时伴剑突下不适，心慌持续数秒，剑突下不适持续约半小时，无其他伴随症状；年03月06日再次无明显诱因突发心慌不适，伴头晕，症状持续不能缓解，持续约5小时，查心电图提示室性心动过速，以室性心动过速收入院。患者若行心内电生理检查，诱发心动过速时可能引起血流动力学改变，并可能出现血压下降、意识障碍、抽搐等情况，风险极高，无法继续行射频消融手术。因此建议按照心脏性猝死二级预防来植入心律复律除颤器。

·该病例器械选择及手术体会：

　　该患者选用头静脉入路植入单线圈除颤电极导线。起搏器电极导线的植入通常采用穿刺锁骨下静脉和（或）切开头静脉的方法。相对于其他部位的静脉穿刺，穿刺锁骨下静脉时一旦发生并发症常较严重（血胸、气胸、误穿锁骨下动脉、锁骨下动静脉瘘、神经损伤、空气栓塞等），虽然发生率较低（1%～3%），如处理不及时，可危及生命。

　　头静脉属于上肢表浅静脉。起自肘窝附近，沿肱二头肌外缘走行，进入胸三角沟，走行在胸大肌和三角肌间沟中，横穿三角沟后，穿过胸锁筋膜与腋动脉交叉，在锁骨下方于喙突水平终止于腋静脉（锁骨下静脉是腋静脉的延续）。直视下经头静脉穿刺植入的导引钢丝则可肯定进入锁骨下静脉，避免了锁骨下穿刺的盲目性，使得电极植入的安全性进一步提高。

　　常规消毒铺巾左颈肩部，于左三角肌和胸大肌之间肌间沟切开皮肤，分离皮下组织，钝性分离脂肪组织显露头静脉。结扎头静脉远端，以眼科剪剪开头静脉，引入导引钢丝，X线下证实进入下腔静脉后经钢丝送入9F穿刺鞘管，后送入单线圈除颤电极导线（SprintQuattroSecureS美敦力公司）于右室间隔部。

　　头静脉途径优点：

　　1.体表解剖投影位置恒定；2.导线不易因肢体活动牵拉而脱位，不易断裂；3.头静脉插管几乎无并发症，如损伤血管，可立即结扎止血，且正常的静脉压和静脉瓣可防止空气进入血循环。

　　单线圈除颤电极的选择：

　　SCD-HeFT的研究指出：单线圈与双线圈除颤电极相比，两者全因死亡率，心脏性猝死发生率，首次电击有效率及DFT数值等之间无显著性差异。因此，患者并未从双线圈除颤导线中获益，在一项至年回顾性研究中，9个植入中心，例患者接受电极拔除手术，其电极导线拔除风险比较：单线圈除颤电极导线无论是在手术时间、拔除辅助装置的使用，还是手术并发症方面与双线圈除颤电极导线相比都有显著性优势（P0.05）。这是因为：在电极导线进入静脉处，进入SCV转弯处和阳极环到电极导线头端的区域很容易出现严重的纤维化。纤维化不仅使电极导线和血管壁粘连在一起，也使电极导线之间互相粘连，特别是上腔静脉线圈不仅导致严重的纤维化，还容易在电极拔除时造成血管壁的撕裂。

　　除颤电极导线植入位置讨论：

　　过去，右室心尖部是ICD除颤电极放置的标准位置；随着主动固定电极的应用，心室除颤电极植入于间隔部成为了可能。并且比较右室间隔部起搏和右室心尖部起搏，右室间隔部起搏没有明显增加电极脱位的发生率，并降低了心肌穿孔的发生率。Crossley发现，比较右室间隔组和右室心尖组，两者之间除颤阈值没有明显区别（中位数除颤阈值8.8焦耳vs.7.9焦耳，P=0.65），随访期间电极位置、起搏阈值和阻抗数值均保持稳定。GiudiciMC等观察了5年间例右室流出道放置除颤电极的患者，ICD置入右侧的患者平均除颤阈值17.7±3.4焦耳，置入左侧的患者16.1±3.3焦耳。术后1个月、3个月随访，以后每6个月随访一次，平均随访22.5±17.5个月。结果发现随访期间ICD的起搏/感知功能良好，无除颤放电治疗失败的事件。WinterJ等的研究提示，如果将除颤电极远端线圈指向室间隔可以降低除颤阈值，这可能缘于室间隔以及左室后侧壁能够更好地被包括在除颤电流涉及区域内。因此研究者认为，右室流出道植入除颤电极安全有效。并且，在降低心肌穿孔发生率以及间隔部起搏带来的生理性效应方面，将除颤电极植入间隔部也许有其潜在的价值。

植入器械：MaximoⅡDVRC病史资料（女，71岁，55Kg）

就诊日期：年03月07日。

主诉：因“间断心慌4年余，加重1日”入院。

现病史：患者于4年前开始出现心慌不适，无明显诱因，每次持续数秒，不伴头晕、出汗、恶心等不适，未在意；年1月心慌发作时伴剑突下不适，心慌持续数秒，剑突下不适持续约半小时，无其他伴随症状，医院行冠脉造影检查未见明显异常；年03月06日下午17时左右，无明显诱因突发心慌不适，伴头晕，症状持续不能缓解，22时左右心慌不适加重，伴大汗、全身乏力，查心电图提示室性心动过速，由送往医院，静脉给药治疗（具体不详）后症状好转，未再诉心慌、头晕等不适，后转入我院急诊科，给予胺碘酮静脉泵入，以室性心动过速收入院。为求进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神、饮食等一般情况尚可，二便正常，体重无明显改变。

既往史：既往体健，否认肝炎结合等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认事务、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于并久居于榆次，未到过疫区，无有害及放射物接触史，目前从事农业，无烟、酒、药物等嗜好，无冶游史。

体格检查：血压/61mmHg，心率62次／分，双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿啰音。叩诊心尖位于第5肋间左锁骨中线，心律齐，未闻及听诊区杂音。肝脏触诊于右侧肋缘下一横指，肝脾未触及。双下肢无水肿。

入院心电图：心律不齐，频发室性早搏，非持续性室速心动过速。

心功能分级：Ⅱ级。

初步诊断

病症：非持续性室速心动过速，频发室性早搏。

危险评估：该老年患者因频发室早，非持续性室速（次／分），若行心内电生理检查，诱发心动过速时可能引起血流动力学改变，并可能出现血压下降、意识障碍、抽搐等情况，风险极高，无法继续行射频消融手术。因此建议按照心脏性猝死二级预防来植入心律复律除颤器。

诊疗策略：继续给予胺碘酮抗心律失常、营养心肌、抑酸护胃治疗，下一步决定植入心律转复除颤器（ICD，型号MaximoⅡDVRC，美敦力公司）单线圈ICD除颤导线（SprintQuattroSecureS美敦力公司）植入心室间隔部。

术前动态心电图：

选用该策略器械理由：患者由心电图提示：非持续性室速，若行心内心电生理检查诱发室性心动过速时，可引起血流动力学改变，可能出现血压下降、意识障碍、抽搐等情况，风险极高，无法继续行射频消融手术。该患者经心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤，符合年ACCF/AHA/HRS指南ICDⅠ类治疗建议。建议植入心律复律除颤器。

其他说明：拟于3月11日行单腔ICDDVRC植入。

手术过程

手术时间：年3月11日。

手术过程（一）：常规消毒铺巾左颈肩部，于左三角肌和胸大肌之间肌间沟切开皮肤，分离皮下组织，钝性分离脂肪组织显露头静脉。结扎头静脉远端，以眼科剪剪开头静脉，引入导引钢丝，X线下证实进入下腔静脉后经钢丝送入9F穿刺鞘管，后送入单线圈除颤电极导线（SprintQuattroSecureS美敦力公司）于右室间隔部。

右室导线位置：室间隔。

手术过程（二）：导线电学参数。

手术过程（三）：制作囊袋、植入起搏器。囊袋部位：左侧胸部。

手术过程（四）：诊断／识别／治疗参数：查看患者室速发作频率为次／分，并伴有头晕黑矇等血流动力学改变，ICD的VF治疗设置为充电期间ATP治疗（ATPDuringCharging），增加了VF无痛化治疗的机会，同时，设置WaveletQRS波形识别，减少了患者误放电的几率。

手术过程（五）：头静脉入路下送入右室除颤电极。

手术小结

术前心电图：

术后心电图：

术前造影图：

术后造影图：

ICD疗法简介

植入型心律转复除颤器（ImplantableCardioverterDefibrillator，ICD）是临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的一个重要医学仪器。ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏，低能量心脏转复和高能量除颤等功能，能够在几秒钟内识别快速室性心律失常并自动放电除颤，挽救患者生命。

医师介绍

李学文，医学博士，硕士研究生导师，山西医院心内科主任医师，从医30余年，主要从事心血管疾病的诊疗工作，着重于心律失常治疗。现任中国生物医学工程学会心律分会常委、中国医药生物技术协会心电学技术分会常委、中华医学会心电生理和起搏分会委员、中华医学会心电生理和起搏分会心力衰竭器械治疗工作委员会委员、中华医学会心电生理和起搏分会基础研究学组成员、中国医师协会心律学专业委员会委员、山西医学会第三、四届心电生理和起搏专业委员会主任委员、《中华心律失常学杂志》编委、《中国心脏起搏与心电生理杂志》编委。

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