病例分享胡文志替格瑞洛用于急性前壁心

『推荐理由』老年女性，急性前壁心梗，冠脉造影显示LAD中段钙化分叉病变，次全闭，远端血流TIMI1级。RCA弥漫性病变，PLA开口全闭。血运重建策略为先处理此次罪犯血管LAD，择期处理右冠。LAD分叉病变采取mini-CRUSH双支架技术处理，最终获得满意的造影结果。急诊分叉病变的干预尤其要注意边支的处理和急性血栓的预防，因为分叉处钢梁重叠较多，并且支架结构受到不同程度的损坏，是急性血栓的好发部位，应给予起效快、更强效的、抵抗率低的抗血小板聚集药物治疗。在这些方面，替格瑞洛显著优于氯吡格雷。病史资料（女，66岁，40Kg）

就诊时间：年10月。

主诉：因“反复胸痛1月，加重伴胸痛1小时”入院。

现病史：患者自诉于入院1月前因劳累后出现心前区疼痛，呈胸骨后压榨样疼痛，持续时间约3～5分钟左右，无放射痛，无出汗，心慌，胸闷，无濒死感，一天发作次数较频繁，无晕厥，黑矇及恶心，呕吐，未就诊，今日患者因胸痛持续加重，持续1小时不缓解，医院就诊，做心电图考虑急性前壁心肌梗死，立即转入我院，以“冠心病急性前壁心肌梗死”收住本科，患者在此发病前后精神差，饮食睡眠尚可，体重无明显减轻，大，小便正常。

个人史：生于新疆克州，久居于本地，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射线接触史。否认饮酒史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏75次／分，呼吸14次／分，血压/80mmHg。神志清，查体合作。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音正常，律齐，心率75次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。

实验室检查：0.14ng/ml；Cr96.2μmol/L，BUN6.06mmol/L，血糖5.12mmol/L；白细胞9.24×/L，中性83.62%，淋巴11.52%，红细胞4.24×/L，血红蛋白g/L。

入院心电图：窦性心律，V1-V4导联ST段弓背抬高。

初步诊断

诊断依据：患者，老年女性，起病急，因“反复胸痛1月，加重伴胸痛1小时“入院。心电图示：窦性心律，V1-V4导联ST段弓背抬高。肌钙蛋白升高。

病症：急性前壁心肌梗死（ST段抬高型），KillipI级。

危险评估：GRACE评分高危患者。

用药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpost。

选用替格瑞洛理由：患者为老年女性，血栓事件和心血管死亡风险高，需要急诊手术，需要积极抗血小板，且起效快的药物。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影结果（一）：桡动脉痉挛，亲水导丝通过桡动脉后加重痉挛，推注硝酸甘油未解除痉挛。

造影结果（二）：左主干正常，前降支近段真分叉病变，主支次全闭塞，远端血流TIMI2级，D1开口90%狭窄，近段狭窄伴钙化，远端血流TIMI3级，可见LCX-RCA逆显影至远端分叉前。

造影结果（三）：右冠弥漫性狭窄，中段90%，中远端80%，远端分叉左室后支起始部CTO。

造影结论及应对策略：冠脉呈右优势型，开口起源正常，左主干正常，前降支近段真分叉病变，左主干正常，前降支近段真分叉病变，主支次全闭塞，远端血流TIMI2级，D1开口90%狭窄，近段伴钙化，远端血流TIMI3级，可见LCX-RCA逆显影至远端分叉前，回旋支未见明显狭窄，血流TIMI3级。右冠弥漫性狭窄，中段90%，中远端80%，远端分叉左室后支起始部CTO。造影诊断：冠心病，多支病变，急性前壁心肌梗死（ST段抬高型）。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定急诊做介入治疗，处理此次罪犯血管－前降支。择期处理右冠。

手术过程

手术时间：入院当天。

术中用药：术中吗啡3mg静脉推注。

手术过程（一）：先送一根Runthrough导丝到对角支远端，再送另外一根BMW到前降支远端，此时前降支血流完全阻断。

手术过程（二）：前降支近段和对角支开口分别植入2.0×20mmMiniTREK球囊对吻12atm×15s，前降支血流恢复为TIMI3级。

手术过程（三）：2.0×20mm球囊12atm扩张前降支分叉后的狭窄病变，12atm×15s。

手术过程（四）：对角支2.0×18mm的Firebird2代支架突入主支1mm释放，12atm×16s，主支垫2.0×20mm球囊保护。

手术过程（五）：前降支2.0×20mm球囊14atm释放，Crush对角支支架，15s。

手术过程（六）：前降支2.5×29mmFirebird2支架定位合适后释放，14atm×16s。

手术过程（七）：Runthrough导丝穿网眼后到达对角支远端，对角支2.5×8mm后扩球囊，前降支2.5×15mm后扩球囊定位。

手术过程（八）：对角支和主支球囊序贯扩张，压力分别都是16atm×15s。

手术过程（九）：两个球囊同时以10atm低压力对吻扩张15s，撤出对角支球囊，前降支2.5×15mm的高压球囊定位后20atm扩张POT。

手术总结：

术前病变部位造影图

术后病变部位造影图

PCI术后及随访

术后1小时心电图：对比术前，V1-V4的ST段明显回落，V2-V4的R波恢复。

术后用药：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid两天后改为45mgbid；可定10mgqd；依诺肝素UQ12H（两天）。

病例总结

病例特点及应对策略：老年女性，低体重（40Kg）冠心病，多支病变，急性前壁心肌梗死（ST段抬高型），KillipⅠ级。桡动脉送入鞘管困难，考虑与桡动脉细小，痉挛有关，故改为股动脉入路，造影提示为患者为前降支真分叉病变，拟采用双支架术式，遂换成7F鞘，急性心肌梗死原则上尽量简单化处理，不做复杂术式，但是患者的D1粗大，直径同前降支，供血范围广，开口90%狭窄，近段狭窄50%~60%伴钙化，球囊对吻预扩张后开口仍然80%残余狭窄，闭塞风险高；另外患者虽然右冠CTO病变，但是其血供来自回旋支，回旋支无明显病变，血流TIMI3级，操作主要在前降支和对角支进行，不影响回旋支。故采用双支架术式。从分叉解剖形态上看，Culotte术式最为理想，但是术者最为熟练术式为Mini-Crush，急诊原则上选择术者最熟悉术式。右冠弥漫性狭窄，中段90%，中远端80%，远端分叉左室后支起始部CTO。非此次罪犯血管，因此择期处理。

该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：患者明确多支病变，急性前壁心肌梗死，需要急诊PCI，分叉病变采用双支架术式，因为分叉处钢梁重叠较多，是急性血栓的好发部位。应给予起效快、更强效的、抵抗率低的抗血小板聚集药物治疗，是替格瑞洛是绝对适应证。

证据引用：替格瑞洛是非前体药物，起效快，抵抗力低,药效稳定，作用更强，适用于急诊手术、急性血栓患者。

个人用药经验：1）替格瑞洛为非前体药物，起效快，达到有效药物浓度时间短，适合急诊PCI抗血小板治疗，充分抑制血小板聚集。2）适用于复杂病变患者抗血小板，合并危险因素、相关疾病多的患者。3）老年低体重患者中使用是安全的，减量使用。4）此例患者急性心肌梗死，分叉病变，术后未联用GPⅡb/Ⅲa抑制剂，患者分叉处并未发生血栓，得益于术者充分的对吻扩张和替格瑞洛明确的快速，有效的抗栓作用。

医师介绍

胡文志，主任医师、博士、副教授、硕士生导师。现任新疆克孜勒苏柯医院心血管二科科主任。长期从事心血管内科临床、科研及教学工作。对冠心病、高血压和心力衰竭等心血管内科常见病、多发病及疑难危重病的诊治有比较丰富的经验，主要研究方向为心脏病介入的诊断与治疗。近年发表SCI论文6篇，其中以第一作者和通讯作者署名发表的SCI论文3篇。目前主持省级课题研究1项，参与国家自然科学基金研究1项。

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