干货丨老年常见心律失常的管理要点

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老年心律失常不仅发病率高，危害大，而且常伴有多种复杂的临床症状。而且，大部分老年心律失常患者起病隐匿，病史较长，临床症状比年轻人明显，心脑肾等脏器供血不足的并发症常见。一.老年心律失常的分类

1.老年退行性心律失常

不伴有其他心血管病和疾病因素，属于因增龄引起的退行性变所致心律失常。

2.老年病理性心律失常

既往已有或新发生的各种心血管疾病或疾病因素引起的心律失常。

3.老年混合型心律失常

在老年退行性变的基础上合并心血管疾病而导致的心律失常。

二.老年心脏结构的改变

·心脏增重，心肌纤维化；·心脏淀粉样变；·心脏瓣膜：瓣叶增厚、瓣环钙化；·传导系统改变：窦房结、房室结、希浦系统纤维化和脂肪浸润，传导能力下降；·心脏支架退行性变。

三.老年心脏电生理的改变

·自律性：窦房结和低位节律点的自律性明显下降；

·传导性：传导系统的不同层面均有传导性的下降；

·兴奋性：心脏的总体兴奋性下降，已发生退行性变的组织兴奋性增强。

四.老年常见心律失常的管理

（一）老年房颤

老年性房颤是老年人最常见的心律失常。我国流行病学调查显示，＞60岁人群中房颤的患病率在1.83%~1.92%，＞80岁中的患病率高达7.5%。Framingham研究显示，房颤患者的卒中风险是非房颤患者的近5倍。

房颤的主要危害包括脑卒中及血栓栓塞、心力衰竭、心肌梗死、认知功能下降、痴呆和肾功能损伤。

1.老年房颤的管理重点：抗凝和卒中预防

（1）评估缺血和出血风险推荐CHA2DS2-VASc评分用于房颤患者的卒中风险评估，同时应用HAS-BLED评分评估出血风险。CHA2DS2-VASc卒中风险评分。HAS-BLED出血风险评分。

（2）权衡卒中风险和出血风险的抗凝决策

·抗凝治疗的净获益在于减少血栓栓塞事件和不明显增加严重出血之间的平衡：·出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，接受抗凝治疗的临床净获益可能增大；·HAS-BLED评分增高不应视为抗凝治疗的禁忌证，HAS-BLED评分≥3分，注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，例如没有控制好的高血压、INR不稳定、合用可能增加出血的药物（如阿司匹林）以及酗酒等，开始抗凝治疗之后应加强监测；·对出血风险高而卒中风险低的患者，应十分慎重选择抗凝的方式和强度，并考虑患者的意愿。

（3）抗凝经典药物：VKA（华法林）

基于颅内出血和卒中风险获益权衡的INR范围。华法林是瓣膜性房颤患者的标准治疗，非瓣膜性房颤患者的主要治疗药物之一。·目标INR2.0~3.0，≥75岁可适当降低为1.6~2.5；·抗凝效果受到遗传因素和疾病状态、药物、饮食等因素的影响；·老年患者华法林清除少，合并疾病或合并用药较多，应加强监测。

（4）新型口服抗凝药（NOAC）

NOAC在临床中的应用逐渐增多，其与华法林的对比总结如下。NOAC用于房颤患者的卒中预防，已得到多项大型临床试验的证实。

（5）指南推荐

最新欧洲ESC/EACTS、美国AHA/ACC/HRS房颤管理指南均推荐首选NOAC用于非瓣膜性房颤患者。

（6）卒中二级预防：优先推荐NOAC

房颤患者发生缺血性卒中之后，对其二级预防的推荐如下。

（7）NOAC与华法林的转换

NOAC与华法林的转换流程，如下图所示。

（8）老年患者使用NOAC的建议

·与华法林相比，多数NOAC具有更低的出血风险，因此可能更适用于老年房颤患者；·老年患者多存在不同程度的肾功能下降，建议依据肌酐清除率决定NOAC的剂量。

（9）老年患者抗凝治疗中的出血事件管理

老年房颤患者抗凝治疗中发生出血事件，其处理流程如下所示。

2.老年房颤的管理重点：室率控制还是节律控制？

（1）室率控制：紧急情况

（2）室率控制：长期

（3）节律控制：新发房颤

（4）长期节律控制

老年房颤患者管理：“率”与“律”的选择

（1）二者对主要心血管事件和死亡无差异。维持窦性心律可降低死亡率，但获益会被心律失常药物的副作用抵消。（2）老年患者多数情况下优先选择室率控制。一些情况下选择节律控制，如室率控制后仍症状明显、初发房颤、有药物禁忌等。（3）部分患者可考虑行导管消融。数项研究显示，≥75岁患者导管消融的成功率和并发症发生率与年轻患者相当。

（二）老年缓慢性心律失常

1.老年缓慢性心律失常的病因

（1）激动形成异常

病态窦房结综合征（SSS）：窦性心动过速、窦性停搏、慢-快综合征、窦房结变时性功能不全。

（2）激动传导异常

窦房阻滞、房室传导阻滞、双/三束支阻滞。

2.病态窦房结综合征的临床特点

（1）与心动过缓有关心脑等脏器供血不足的症状

·发作性头晕、黑矇、心悸、乏力、运动耐力下降；·严重者可出现心绞痛、心力衰竭、短暂意识障碍或晕厥，甚至猝死。

（2）心电图特征

·非药物引起的持续而显著的窦性心动过缓（50次/以下）；·窦性停搏或窦性静止与窦房阻滞；·窦房阻滞与房室阻滞并存；·慢-快综合征：心动过缓与房性心动过速交替发作。

3.老年缓慢性心律失常的管理

（1）首先考虑是否存在继发因素，予以纠正或改善

·心脏缺血；·严重缺氧，睡眠呼吸暂停；·电解质紊乱，如高钾血症；·甲状腺功能减退，肾上腺功能减退；·药物：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、胺碘酮、洋地黄、拟胆碱类。

（2）永久性心脏起搏器的适应证

·症状性心脏变时功能不全；·SSS或AVB：心室率经常＜50次/分，有明确临床症状；或虽无症状，清醒时间歇性心室率＜40次/分或有≥3秒的RR间期；·慢性双分支或三支阻滞伴二度Ⅱ型、高度或间歇性三度房室阻滞；·无症状性房颤，有≥5秒的RR间期；·有窦房结功能障碍或房室阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物；·颈动脉窦刺激或压迫诱导的心室停搏≥3秒导致反复晕厥。五.总结·老年心律失常存在增龄退变和病理性两种机制；

·老年房颤：多优先选择心室率控制，NOAC优于华法林，≥75岁患者抗凝强度酌减；

·老年缓慢性心律失常：注意纠正继发因素，高龄不是起搏器植入的禁忌证。

参考资料张存泰.老年常见心律失常的管理策略.长城会.心在线专业平台专家打造编辑张小珍┆美编高红果┆制版张小珍