不典型头颅病例，注意鉴别诊断确诊丨医

一、患者信息及影像

患者：女性，83岁。

主诉:头痛伴记忆减退20余天。

现病史：患者于20天前无明显诱因下出现头痛，不剧，持续时间不定，伴记忆减退，偶有视物模糊，偶有头晕，无恶心呕吐，无黑矇晕厥。为求进一步治疗，来我院就诊。发病以来，患者神志清，精神可，胃纳可，二便无殊，体重无明显变化。

既往史：患者有高血压史20年，规律服用“施慧达”控制血压，自诉血压控制良好。

实验室检查：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，向各方向运动正常，鼻唇沟尚对称，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ级，肌张力两侧对称，双侧病理征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及。白蛋白：39.6g/L（正常值40.0～55.0g/L）；葡萄糖：6.8mmol/L（3.9～6.1mmol/L）；尿酸umol/L（正常值～umol/L）；总胆固醇：5.22mmol/L（正常值2.44～5.17mmol/L）；甘油三酯：2.01mmol/L（正常值0.40～1.70mmol/L）；HDL-胆固醇：1.10mmol/L（正常值1.29～1.55mmol/L）；LDL-胆固醇：3.20mmol/L（正常值2.07～3.10mmol/L）。

超声：无特殊。

CT/MRI扫描：左侧顶枕叶见结节状高密度影，大小约40×32mm，界欠清，周围见大片状水肿密度，左侧脑室略受压；两侧脑室旁见斑点低密度影，边界清，余脑实质未见明显异常密度，余脑沟、脑池未见明显异常密度，中线结构无移位，第四脑室居中。MRI头颅检查采用GETwinspeed3.0TMR扫描仪，8通道头部线圈行常规平扫：FSET2WI、SET1WI、DWI和FLAIR检查。增强扫描经前臂静脉注射Gd-DTPA0.1mmol/kg后，行横轴面、冠状面和矢状面检查。

二、病例问答挑战

医看

答案解读：B

解析：患者在行MR平扫后，宜直接进行MR增强扫描。结合增强后的冠状位、矢状位图像，可以更好地显示病灶与周围组织结构的关系，故B为最佳选项。增强后左侧顶枕叶病灶明显不均匀环形厚壁强化，中心无强化。

据以上临床资料与MR表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）

A左侧顶枕部脑膜瘤

B左侧顶枕叶胶质母细胞瘤

C左侧顶枕叶转移瘤

D左侧顶枕叶淋巴瘤

答案解读：D

解析：

手术所见：肿瘤位于左侧顶枕叶，内侧紧邻大脑镰。肿瘤与脑组织无明显边界。肿瘤约4×3×3cm，呈灰白色和肉红色，质软，部分肿瘤组织坏死，血供较丰富。

病理所见：脑组织灶区异型淋巴样细胞弥漫增生，浸润血管壁，伴少量坏死。

病理诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤

脑组织灶区异型淋巴样细胞弥漫增生，浸润血管壁，伴少量坏死。

三、诊断分析思路

MRI平扫可见左侧顶枕叶不规则团块状影，T1WI呈不均匀低信号、其内见点状高信号，T2WI呈等高信号、中心片状低信号，DWI病灶边缘高信号，范围约43×29×35mm，边界不清，灶周及胼胝体压部明显水肿，同侧脑室略受压。MRI增强后，病灶呈明显不均匀环形厚壁强化，中心无强化。

（1）发现病变与认证：本病例MR平扫发现左侧顶枕叶病灶较为容易，MR增强扫描十分必要，一是易于显示内侧病灶，二是有助于判定病灶的血液供应情况。本病例基本征象为不规则团块状病灶，各序列信号不均匀，增强后不均匀环形厚壁强化，中心无强化。

（2）定位诊断：定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，结合横断位、冠状位等多方位、多序列观察，不难判断其位于左侧顶枕叶，而位于脑实质内有可能来源于神经元或神经胶质细胞等。

（3）定性诊断：本病例特点为临床上83岁老年女性，头痛伴记忆减退20余天，左侧顶枕叶不规则团块状占位，周围见明显水肿信号，增强呈明显不规则环状强化，单从患者年龄、临床表现和实性病灶MR表现来说易考虑为左侧顶枕叶高级别胶质瘤。因此，本病例术前正确诊断的可能性与概率是很小的。

四、诊断与鉴别诊断

本病例的特点为老年女性患者，有头痛伴记忆力减退病史。MR上左侧顶枕叶不规则团块状影，T1WI呈不均匀低信号、其内见点状高信号，T2WI呈等高信号、中心片状低信号，DWI病灶边缘高信号，边界不清，灶周及胼胝体压部明显水肿，同侧脑室略受压，增强后，病灶呈明显不均匀环形厚壁强化，中心无强化。根据本病例的MR表现，术前考虑为“左侧顶枕叶高级别胶质瘤”。如诊断医生开阔诊断思维，并具有较丰富的临床经验，考虑到病灶在CT图像上呈高密度，囊变坏死少见，也应将淋巴瘤纳入诊断。但本例病灶信号不均匀，且增强呈不规则环状强化，或多或少干扰了正常的分析与判断，因此，该病例做出淋巴瘤的诊断难度是很大的。

（1）典型淋巴瘤：病灶在DWI上呈明显高信号，增强扫描呈明显均匀强化，表现为“尖角征”、“脐凹征”、“握拳征”。

（2）胶质母细胞瘤：肿瘤形态不规则，边界不清，呈分叶状非均质性，信号不均匀，可跨胼胝体等中线结构生长到对侧大脑半球，瘤体内常见囊变坏死区，囊变坏死区通常较大且形态不规则，肿瘤占位征象多较严重，瘤周水肿明显，增强扫描肿瘤呈明显且不规则花环状强化，环壁厚薄不均。

（3）转移瘤：多发生于灰白质交界处，常多发，DWI上多呈等或稍低信号，同时具有小病灶大水肿的特点，较大病灶常常坏死囊变，增强后可呈结节状及环形强化，多发病灶形态表现多样，多有原发恶性肿瘤病史。

病例供稿：温州医院放射科杨运俊教授

老年人脑内占位性病灶，主要考虑恶性如转移瘤，恶性胶质瘤如GBM，或淋巴瘤。转移瘤发病时间较短，1月至数月比较常见，且多发病灶常见。单发病灶常发生于灰白质交界处，类圆形，环形强化，内壁毛糙外壁光滑。GBM呈花边形，内部强化呈丝瓜囊状，周围水肿明显，水肿区近肿瘤2厘米范围内MRS检查可发现肿瘤浸润。原发性中枢神经系统淋巴瘤发生于深部如室管膜周围或浅部脑沟周围，较密实的病灶，少见出血、坏死、钙化等，弥散加权呈高信号，ADC值低。上述特点可以有效鉴别这三种肿瘤。功能影像如灌注扫描、波谱等也可以作为辅助诊断。本例病灶出现部分低强化区是诊断的难点所在。但仔细观察T2WI图可以判断低强化区并非囊变或坏死区，如果加扫CT平扫可以辅助诊断。

点评专家：温州医院放射科杨运俊教授

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