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年9月7日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授在结束本科室查房等工作后，于晚上七点专医院进行“黔南州高血压诊疗中心授牌”，并对部分患者进行教学查房。

黔南州高血压诊疗中心主任曾安宁对余振球教授及其团队的到来表示热烈欢迎。同时感慨到从省高血压诊疗中心建立以来，余教授一直辗转在贵州省各地市（州）、各县（区、市），指导高血压规范诊疗，为贵州省高血压防治事业贡献力量。

近期余教授来到黔南州进行高血压规范诊疗培训巡讲，其工作强度真正称得上“5+2”、“白+黑”。此次对我中心的授牌是在精神上给予我们莫大的鼓励，而教学查房则是实实在在教我们增强本领。

尤其要学习余教授创建的“大高血压学”理念，其中“大”有两个重要意义，第一是体现高血压科的包罗万象；第二强调高血压是心血管疾病发生发展的首要危险因素。

一、心脏用药要足量

这名患者由黔南州高血压诊疗中心潘竟主治医生汇报，潘医生是贵州省高血压诊疗中心第三批短期进修学习班毕业的优秀学员。

（一）病历汇报1、病史

57岁男性，因心悸升高8月入院。

现病史：8月前患者无明显诱因反复发作心悸，为心跳加速感，伴血压升高，最高血压/80mmHg。之前无发热、咽痛，无腹泻、咳嗽等。当时无明显头痛、头昏，无恶心、呕吐，无手抖、乏力，无大汗淋漓，无偏瘫、失语，无视物模糊，无黑曚、晕厥等，昼尿3-4次，夜尿0-1次。未进一步诊治。8月来上述症状反复发作，性质同前，无夜间阵发性呼吸困难，无大汗淋漓，无腹胀、恶心、呕吐，无手抖、乏力，无晕厥、黑曚等，体力负荷耐量明显下降，昼尿3-4次，夜尿1-2次，未进一步诊治。

既往史：7年前之前从未测过血压，7年前因左胫腓骨骨折行“钢板固定手术”，术前、术中、术后测血压均正常（具体值不详）。之后未测过血压。1年前患者体检测血压/？mmHg，未进一步诊治，未监测血压。16年前发现血糖升高(具体不详)，未进一步诊治。2年前住院治疗，诊断为“2型糖尿病并神经病变、眼底病变”，规律口服“二甲双胍0.5gPoBid”，“精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）16u皮下注射三餐前”控制血糖，血糖控制尚（具体不详）。

个人史、家族史：无烟酒史。父亲62岁发现高血压。

2、查体

血压/92mmHg，脉搏81次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体无特殊。双下肢不肿。

3、辅助检查血常规：血红蛋白g/L。尿常规：尿隐血弱阳性，尿蛋白弱阳性。尿白蛋白肌酐比值.23ug/mg↑。血生化：丙氨酸氨基转移酶19U/L，天门冬氨酸氨基转移酶23U/L，肌酐umol/L，肾小球滤过率64.39ml/（min*1.73m2）↓，尿酸umol/L，空腹血葡萄糖5.54mmol/L，总胆固醇5.32mmol/L，甘油三酯2.14mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇1.17mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.27mmol/L↑，钾4.50mmol/L。餐后2小时血葡萄糖：8.90mmol/L。甲状腺功能：总甲状腺素92.48nmol/L，游离甲状腺素14.39pmol/L，总三碘甲状腺原氨酸1.45nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸4.22pmol/L，促甲状腺素6.25uIU/ml↑。高血压四项、血儿茶酚胺未示异常。心电图：窦性心律69次/分，无ST-T改变。动态血压（未服降压药）：全天平均血压/76mmHg，白昼平均血压/75mmHg，夜晚平均血压/76mmHg。肾动脉超声、腹部超声未示异常。心脏超声：左房内径26mm，室间隔厚度9mm，左室后壁厚度8mm，左室舒张末37mm，EF值64%。4、诊断

（1）心悸原因：冠心病心绞痛？

（2）高血压2级很高危组

（3）2型糖尿病

（4）高脂血症

（5）高尿酸血症

5、处理

厄贝沙坦0.15g每天一次，琥珀酸美托洛尔23.75mg每天一次，非洛地平缓释片5mg每天一次，阿托伐他汀钙片20mg睡前一次，阿司匹林mg每天一次，二甲双胍0.5g每天两次，精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）16U皮下注射三餐前。

（二）教授查房1、血糖描述的三个位置

余教授听完病历汇报后，习惯性地核实高血压病史，结果与潘竟医生汇报情况一致，心脏损害也无补充，余教授很高兴。余教授分析了糖尿病与高血压的关系，高血压与糖尿病有四种关系：

一是并列关系：由不健康的生活方式导致高血压、糖尿病的发生。

二是因果关系：长期糖尿病并发肾功能损害，继发血压升高。

三是患者因内分泌疾病出现血压升高、血糖异常，血压、血糖均是原发疾病的临床表现。

四是高血压、糖尿病无相关性。

这位患者糖尿病史16年，当时血压正常，直到8月前才发现血压升高，结合尿常规及肾小球滤过率结果，考虑患者系第二种情况，高血压病因是继发于糖尿病并发症。

而且强调根据不同的关系，糖尿病在病历中描述的位置也不一样。

如果是因果关系，应把糖尿病写进主诉，现病史中要记录。

如果是并列关系，糖尿病和高血压作为代谢综合征的组分，要在现病史中描述。当然高血压患者只要存在糖尿病，都要现病史中描述。而不是简略记录在既往史。

如果患者没有糖尿病，要在既往史中记录无糖尿病史。

2、降压与治疗心血管疾病用药剂量有区别

在治疗上，余教授对阿司匹林、阿托伐他汀、厄贝沙坦、琥珀酸美托洛尔及钙拮抗剂的选择表示肯定。

但是对于β受体阻滞剂的剂量显得过于“小气”，不符合心内科医生的用药习惯。余教授强调到β受体阻滞剂的应用主要有以下三个好处：

一是协助降压。

二是患者目前有劳力性心悸症状，但作为糖尿病患者，运动治疗是糖尿病综合管理的“五驾马车”之一。胰岛素主要通过调节组织细胞对葡萄糖的摄取和代谢，促进组织细胞吸收葡萄糖，尤其是加速肌肉细胞对葡萄糖的摄取，以维持血糖浓度平稳。如果糖尿病患者长期缺乏运动，肌肉细胞就会逐渐萎缩，导致对葡萄糖的摄取降低，使血糖升高。β受体阻滞剂的使用可以在一定程度上帮助患者增加运动耐量，更好的控制血糖。

三是患者冠心病风险较大，即使没有典型的胸闷、胸痛症状，也建议完善动态心电图，评估无症状性心肌缺血可能，β受体阻滞剂的使用可以减少患者心肌耗氧量、避免心绞痛的发作，应加至足量使用。

听完余教授的查房分析后，在场的医生都表示获益匪浅。

二、造影检查要谨慎（一）病历汇报1、病史

69岁男性患者，因反复活动后胸闷、心悸2+年，加重2+月入院，由一位刚入科的规培医生汇报。

现病史：2+年来患者反复因劳累后出现胸闷、心悸不适，为心前区约一手掌范围闷胀不适，休息后逐渐缓解，伴心跳加速感，无胸痛、大汗，无晕厥、黑曚。无夜间阵发性呼吸困难等。未经诊治。胸闷逐渐加重，体力负荷耐量逐渐下降。2+月前患者活动后胸闷、心悸程度较前明显加重，伴头痛，体息后仍可逐渐缓解，体力负荷耐量明显下降，无夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、悉心、呕吐，无胸痛、大汗，无晕厥、黑蒙等，均未进一步诊治。病程中无发热、寒战，无咽痛、咳嗽，无腹泻等。患者病来精神、饮食、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显增减

既往史：10+年之前未测过血压。10+年前体检测血压高，多次测量血压均高（具体不详），最高血压/mg，自行间断口服“硝苯地平片”或者“卡托普利片”降压治疗（具体不详），末进一步规范诊治，监测血压-/+mmHg。10+年“2型糖尿病”病史，口服“盐酸二甲双胍肠溶片0.5gtid”口服，偶监测血糖，空腹血糖7-8mmol/L，餐后血糖10mmol/L左右。

个人史：吸烟史约30年，平均12支/日，无饮酒史。

无高血压家族史。

2、查体血压/mmHg，脉搏78次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体无特殊。双下肢不肿。右侧肌力减弱，肌力4级。3、辅助检查

血常规：血红蛋白g/L。

尿常规：尿隐血阴性，尿蛋白阴性。

血生化：丙氨酸氨基转移酶11U/L，天门冬氨酸氨基转移酶22U/L，肌酐70umol/L，尿酸umol/L，空腹血葡萄糖9.49mmol/L↑，总胆固醇4.30mmol/L，甘油三酯0.62mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.39mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.42mmol/L，钾3.60mmol/L。

甲状腺功能：总甲状腺素91.51nmol/L，游离甲状腺素16.88pmol/L，总三碘甲状腺原氨酸1.63nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸4.27pmol/L，促甲状腺素1.49uIU/ml。

心电图：窦性心律68次/分，有ST-T改变。

动态血压：全天平均血压/87mmHg，白昼平均血压/86mmHg，夜晚平均血压/88mmHg。

颈部血管超声：双侧颈总动脉内膜不均匀增厚并多发斑块；右颈动脉球部单发斑块并轻度狭窄。

腹部超声：肝囊肿；胆囊切除术后。

心脏超声：左房内径30mm，室间隔厚度13mm，左室后壁厚度11mm，左室舒张末42mm，EF值76%；提示室间隔增厚，左室顺应性降低。

肾动脉CTA：左侧肾动脉起始部重度狭窄；右侧副肾动脉。

冠脉造影：冠状动脉供血左主干未见明显狭窄，前向血流TIMI3级；前降支内膜不光滑，多处斑块形成，中段70-80%长管状狭窄，前向血流TIMI3级；回旋支内膜不光滑多处斑块形成，中段狭窄80-90%，前向血流TIMI3级；右冠内膜不光滑，多处斑块形成，远段狭窄90%，前向血流TIMI3级。

4、诊断

（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力性心绞痛型心功能II级

（2）高血压3级很高危组并室间隔增厚

（3）左肾动脉起始部狭窄

（4）2型糖尿病

（5）脑梗死后遗症期。

5、处理

非洛地平缓释片5mg每天一次（服用苯磺酸氨氯地平后感头痛，换药后缓解），琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg每天一次，阿司匹林mg每天一次，阿托伐他汀钙片20mg睡前一次。

现为进一步明确高血压原因请余教授指导。

（二）教授查房1、强调高血压患者问诊特殊性

余教授让潘竟主治医生进行点评，潘医生指出三点不足：1、未询问既往血压情况；2、入院查体未测双上肢血压；3、汇报辅助检查结果时顺序紊乱。

钟婧捷主治医生在此基础上继续点评到：1、在血压升高早期未鉴别病因；2、未记录降压药物应用前后血压，以评估药物敏感程度。

这五点在接诊高血压患者时是至关重要的。

于是，余教授亲自示范问诊技巧，最后了解到患者中学期间测血压80/60mmHg；参加工作初期血压偏低，具体值不详；30岁测血压/80mmHg；31至55岁未测血压。

这名患者要考虑为发展中高血压，他的血压升高变化不该定在近60岁，而应针对其血压升高趋势，将30岁作为高血压的转折点，更能解释患者多个靶器官损害及心血管疾病情况。高血压应写进现病史。

患者之前无发热、感冒、咽痛，当时无精神紧张因素，平素有高钠饮食、吸烟、饮酒习惯，倾向于原发性高血压。而它与糖尿病的关系，结合发病时间和危险因素考虑为并列关系。

随着问诊进度的推进，余教授又了解到患者在50多岁的时候服用过复方利血平氨苯蝶啶片，降压效果不明显，这一现象与原发性高血压的特点相悖。结合患者那时血压已经处于长期未控制状态，相关靶器官可能已经有结构功能的损害，且有左肾动脉狭窄，因此血压难以控制。

2、介入检查重在决策

在阅览辅助检查时，余教授发现患者除了完善冠状动脉造影外，还做了肾动脉CTA，以明确血压波动原因。考虑对冠状动脉和肾动脉病变，要给予相应的介入治疗。

余教授指出，患者已经合并高血压、糖尿病，对肾脏有长期损害，目前肾小球滤过率为76.10ml/（min*1.73m2），如果短期内的造影剂连续使用可能会加重肾功能损害。余教授着重讲到冠心病和肾动脉狭窄介入检查的适应症：

1、冠状动脉造影适应症首先是为决定治疗，其次为明确诊断。在治疗前就需要详细掌握冠脉病变的部位、性质及程度，以选择最合适的药物或手术治疗，冠状动脉造影能提供帮助。

2、肾动脉狭窄的诊断流程，一般对顽固性高血压或波动大的高血压患者要想到肾动脉狭窄可能，先做肾动脉B超筛查，再做肾图评估双侧肾功能情况，最后完善肾动脉造影明确诊断以评估介入治疗指征。

3、当要考虑做冠脉造影和肾动脉造影前，一定要保证前期检查的完善，尽量一次性完善两个造影检查，降低造影剂对肾功能的影响。

患者述半年前出现快速行走时胸闷、气促，冠状动脉造影也明确提示前降支中段70-80%长管状狭窄，回旋支中段80-90%狭窄，但β受体阻滞剂的剂量却明显不足。跟上一位患者存在相同问题。

这名患者有长期吸烟史，心率相对较快，更适宜服用富马酸比索洛尔，该药为高选择性β1受体阻滞剂。医生之所以对β受体阻滞剂采取谨慎态度，无非是因为部分患者的基础心率较慢，但这并不是β受体阻滞剂的绝对禁忌症。临床医生应该把更多的精力放在用药后的观察上，小剂量起始，直至可耐受的足量。

余教授在结束查房后，语重心长的向参与查房的医生们指出，一定要详细采集患者病史，注重分析前因后果，不要在主诉和现病史环节遗漏最关键的信息，造成诊断失误。其次要把控患者治疗的重点，严格评估特殊检查指征。最后在降压药物种类及剂量的选择上，要体现个性化治疗，尤其是针对靶器官保护和心血管疾病防治的药物务必要求足量。

贵州省高血压诊疗中心医院高血压科医生李治菁