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医院岳树源视神经损伤的外科治疗需

神外前沿讯，5月9-10日，医院主办、天津市赵以成医学科学基金会协办的“第四届环渤海神经外科重症学术会议”在天津万达文华酒店举行。（详见最新日程

第四届环渤海神经外科重症学术会议5月9~10日天津）

会议主席、医院经外科主任岳树源教授致辞并做学术报告《视神经损伤的外科治疗》，以下是报告主要内容：

视神经损伤是颅脑损伤严重并发症之一，约占颅脑损伤的2%-5%，眼科医生的统计达20%；在许多医疗机构，颅脑损伤合并的视神经管段的视神损伤主要由神经外科医生处理。

视神经可分为球内段、眶内段、管内段、颅内段4段。视神经管内段视神经损伤约占90%，与该部位解剖相关。原因为视神经走行中跨越的骨性通道，骨膜限制视神经的活动，视神经在视神经管中无余地，骨管骨折以及继发损伤后的挤压等。

视神经管长约6-10mm,呈椭圆形，直径4-6mm，视神经管内侧为后组筛窦，视神经管上方为蝶骨小翼，视神经管外侧为眶上裂，与矢状面呈36度角，与水平面呈15度角。

视神经损伤机制包括直接损伤和间接损伤，前者如爆炸物碎片直接伤及视神经、锐器直接刺入伤及视神经、眼球挤压伤致视神经撕脱扭曲、视神经管骨折片直接伤及视神经等；间接损伤如颅脑创伤视神经受到冲击波的作用挫伤后发生出血和水肿；眼眶挫伤引起视神经血循环障碍继发性视神经缺血和坏死；间接损伤又分为原发性视神经损伤和继发性视神经损伤，而原发性视神经损伤于伤后即刻发生和常见于直接损伤；继发性视神经损伤于伤后数小时出现的神经的病理损害和常见于间接损伤。神经外科日常工作中视神经管骨折片直接伤及视神经这类病人最为多见。

视神经损伤临床特点常常表现这几方面，如外伤部位常有眉弓外侧的皮肤挫伤，伴有额筛眶复合体骨折；外伤部位病人常伴有鼻出血，伤后视力立即丧失；视野改变，表现为不典型缺损；瞳孔的改变是最重要特征，瞳孔视神经损伤临床特点表现为直接光反射减弱或消失，间接光反射存在，轻者瞳孔等大，重者患侧瞳孔散大光反应消失；眼底变化，伤后2周-3月，视乳头萎缩，一般在伤后3周出现。

此外，视神经损伤也可以通过X线平片视神经孔像、视神经管超薄CT扫描、视神经管三维CT成像、高分辨率MR、视觉诱发电位（VEP）、视网膜电图（ERG）等做辅助检查。

视神经损伤诊断标准包括视觉障碍、瞳孔光反应异常、眉弓外侧伤痕、鼻出血、视神经管骨折影像等。视力评价标准常用黑蒙、光感，眼前手动，眼前一米内指数，能见标字视力表符号等，但神经外科病人常体现这几个指标，黑蒙-光感占40%，光感-眼前指数20%，0.1以上者不足20%，达0.5以上者极为罕见。

视神经管减压是视神经管段视神经损伤最有效的治疗方法，文献报道手术治疗的总体效果优于单纯药物治疗。

视神经管减压手术指征，适于CT扫描视神经管骨折或碎骨片压迫视神经者，但无视神经管骨折影像学证据者有争议。

手术疗效与时机的关系，7日内、15日内、30日内、90日内等均有效，而我们的经验，时间越短效果越好。

视神经管减压手术方法包括开颅减压术、经上颌窦开放筛窦视神经减压术、眶内侧入路神经管减压术、经筛蝶入路视神经管减压术、鼻内窥镜下视神经管减压术。

经筛蝶入路视神经管减压术并发症有眼底出血、脑脊液漏、上睑下垂眼球活动障碍、泪道损伤、颈动脉损伤等；鼻内窥镜下视神经管减压术并发症有鼻腔结构破坏、脑脊液漏、颈动脉损伤等。

岳树源教授在报告最后总结表示，神经外科医应该对受损的视神经进行积极的挽救；脑外伤病例应仔细查体以免漏诊；CT薄扫骨窗最有价值；经鼻蝶为首选方法；争取尽早手术。

演讲者简介

岳树源，主任医师、教授。现任医院神经外科科主任，中华医学会神经外科学分会常务委员、中国医师协会神经外科医师分会常务委员、神经肿瘤学组主任委员、颅底外科专家委员会委员，中国卒中学会脑血管外科分会副主任委员、中俄医科大学联盟神经外科学术委员会副主任委员、国家卫计委能力建设和继续教育神经外科学专家委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会神经外科分会常委、世界华人神经外科协会常委，天津市医学会神经外科学分会主任委员，《中华神经外科学杂志》等多种学术期刊编委等职务。曾获“王忠诚神经外科学术成就奖”和“赵以成神经外科年度贡献奖”。