百日复习第88日

短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作（TIA）指反复发作的短暂性脑局部血液供应障碍，导致颈动脉或椎基底动脉系统的一过性局限性脑功能缺损或视网膜功能障碍。每次发病持续时间不长，通常是数秒钟、数分钟或数小时，一般在24小时内完全恢复正常，可以反复发作。超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现或影像学显示脑组织缺血征象。

传统的TIA定义时限为24小时内恢复。应早期诊疗TIA，防止疾病发展为脑梗死。

可能的主要发病机制：

1．微栓塞动脉粥样硬化斑块脱落形成的微栓子引起的微脑栓塞，当栓子自溶或侧支循环开放后，血流恢复，症状消失。

2．脑血管痉挛、狭窄或受压引起TIA。

3．盗血现象颅内血流经锁骨下动脉盗血，发生椎–基底动脉缺血。

好发于50～70岁，男性多于女性。发作突然，历时短暂，每次发作持续数秒，通常为5～20分钟。症状持续不超过24小时。症状完全消失，一般不留神经功能缺损。常反复发作，每次发作出现几乎同样的局灶症状，符合一定血管供应区的脑功能。任其自然发作，在以后数年内1/3患者发生脑梗死，1/3患者持续发作，1/3患者发作可自行终止。脑梗死患者中的1/3～2/3曾经发生过短暂性脑缺血发作。

1．颈动脉系统TIA通常表现为发作性单肢轻瘫最多见，少见特征性症状：①眼动脉交叉瘫（病变侧单眼一过性黑矇、对侧偏瘫及感觉障碍）和Horner征交叉瘫（病变侧Horner征、对侧偏瘫）；②主侧半球受累出现失语症：Broca失语（运动性失语）、

Wernick失语（感觉性失语）及传导性失语。可能出现的症状：①对侧偏身麻木或感觉减退；②对侧同向偏盲。

2．椎–基底动脉系统TIA

（1）常见症状：眩晕、平衡障碍，少数伴耳鸣。

（2）特征性症状：①跌倒发作：患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起。②双眼视力障碍（一过性黑矇）。

（3）可能出现的症状：①急性发生的吞咽困难、饮水呛咳及构音障碍；②小脑性共济失调；③意识障碍伴或不伴瞳孔缩小；④一侧或双侧面、口周麻木及交叉性感觉障碍；⑤眼外肌麻痹及复视；⑥交叉性瘫痪（一侧脑干缺血典型表现，如Weber综合征等）。

1．有上述典型TIA表现，但多无意识障碍和无颅内压增高。

2．脑CT和磁共振检查正常或可见腔隙性梗死灶。

鉴别诊断见表01-01。

表01-01几种常见的脑血管疾病的鉴别诊断

项目

TIA

脑血栓形成

脑栓塞

脑出血

发病年龄

老年多见

老年多见

青、中年

中、老年

主要病因

动脉硬化斑块及附壁血栓的微栓子脱落、脑血管痉挛、颈椎病动脉受压

脑动脉硬化、动脉内膜炎、脑血管腔变窄，于血流减慢时形成血栓

风湿性心瓣膜病、亚急性感染性心内膜炎、大动脉硬化斑块脱落、心肌病及房颤左房血栓脱落

高血压及动脉硬化，血压突然升高引起动脉破裂

发病形式

突然发作，每次发作持续数分钟到1小时以内，24小时内完全恢复

发病稍慢，多于睡眠或安静状态下发生，症状于1～2天才达高峰

最急，发病时间不定

急骤，多在活动或

情绪激动时发生

意识状态

短暂性或一过性意识丧失或跌倒发作

清醒或有轻度意识模糊

昏迷较轻且易恢复

昏迷较深，多呈持

续性

瘫痪

单肢无力或轻偏瘫

最常见

单瘫或不完全偏瘫

最常见

脑膜刺激征

无

少见

少见

见于大约半数的

病者

抽搐

可有

少见

间有

间有

颅内压增高

无

少见

间有

多有

脑脊液

压力正常，清亮

压力正常或稍高，清亮

压力正常或稍高，清亮

压力高，多为血性

头颅CT

可有（或无）小的低

密度区

脑实质内低密度病灶

脑实质内低密度病灶

脑实质内高密度病灶

约1/3的TIA患者最终会发生脑梗死，发作频繁者近期内发生脑梗死的可能性很大，因此应积极治疗，防止发生脑梗死。主要措施如下：

1．积极治疗危险因素对高血压、血脂异常、心脏病、糖尿病、脑动脉硬化应积极地给予治疗。

2．抗血小板药物主要是抑制血小板聚集，使之不能形成微小血栓。常用药物有：肠溶阿司匹林，75～mg，1次／日；双嘧达莫50～mg，3次／日；氯吡格雷75mg，1次／日等。

3．扩溶治疗低分子右旋糖酐具有扩溶、改善微循环和降低血液黏度的作用，常用ml静滴，1次／日，14天为1疗程。

4．抗凝治疗若患者发作频繁，用其他药物疗效不佳，又无出血疾患禁忌，可抗凝治疗。常用药物有肝素、双香豆素、藻酸双酯钠等。

5．扩血管治疗可选用培他定、桂利嗪、氟桂利嗪（西比灵）等。

6．活血化瘀中药丹参、川芎、桃仁、红花等。

7．脑CT检查有微小脑梗死病灶的按脑梗死治疗。

对初次短暂发作或近1～2周内频繁发作的患者医院进一步做头颅CT检查，然后针对病因治疗。对有TIA发作史的患者要长期服用小剂量肠溶阿司匹林预防发生脑卒中。及时有效的治疗伴发疾病，如血脂异常、高血压、糖尿病和心脏病等。

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