杨杰孚病窦房颤合并长间歇消融还是起搏治疗

长期以来，临床医师对病窦房颤合并长间歇治疗策略意见不一。导管消融医师认为行房颤消融术能使长间歇消失，而建议行起搏器植入的医师认为部分患者窦房结或房室结出现退行性改变，单次消融不能完全改善起搏指征。在最近举办的相关学术会议上，医院的杨杰孚教授结合自身临床经验，围绕该话题作了精彩演讲。

SND与房性心律失常的相关性

病态窦房结综合征（SSS，简称病窦），又称窦房结功能障碍（SND），是窦房结功能减退合并相关症状，其分型为：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征和变时功能障碍。研究发现，新确诊SND患者中，合并房性心动过速的比例可达40％-70％，最常合并的快速心律失常是房颤。即使SND确诊之初患者无房颤，1年内其新发房颤率为4％-22％。植入起搏器患者长期随访发现房颤发生率多达68％。SND合并房颤的发生机制见Figure1。

Figure1

SND合并房颤的发生机制

对于SND合并房性心律失常病理生理基础的认识，直接影响到治疗策略的选择。如果是以组织／解剖学重构为主，往往具有不可逆性，消融治疗效果较差；但如果是以电学重构为主，往往具有可逆性，消融治疗效果较好。临床上，患者往往同时存在电重构和结构重构。

导管消融治疗策略

对于房颤合并停搏或房室阻滞的患者，主张行射频消融术的医师认为：（1）发作间歇期无窦房结或房室结功能障碍；（2）多数在夜间，表现为迷走神经张力增高；（3）导管消融后停搏或房室阻滞消失；（4）基于电学重构为主；（5）得到多项临床试验证实[1-4]。事实上，这些临床研究存在一定局限：（1）多是回顾性研究，非随机分组，样本量小；（2）入选患者为阵发性房颤；（3）入选患者相对年轻，多无80岁以上患者入选。对于合并高龄、持续性房颤／永久性房颤、以及显著结构重构（大心脏，尤其是左房显著增大）的患者，目前仍无前瞻性、大样本临床试验来证实消融治疗的有效性。

植入起搏器或起搏器加药物治疗策略

建议植入起搏器的医师认为，房颤与心房的退行性改变有关，不完全起源于肺静脉；老年患者尤以结构重构为主，即使行房颤消融术也不一定能解决窦缓的问题。对此，杨杰孚教授分享了2例植入起搏器治疗的病例。

病例1：患者男性，76岁。间断心悸、头晕、黑矇。Holter示：持续性房颤，间发高度房室传导阻滞，最长RR间期3.6秒。于年9月23日行房颤射频消融治疗电复律恢复窦性心律。术后10余天间断出现头晕、黑矇，夜间憋醒，偶发一过性意识丧失。Holter示：窦性心律伴显著窦性心动过缓，RR间期延长（最长分别为13秒、11秒、10秒、8秒，主要发生在夜间）。术后1个月：反复发作头晕及黑矇等症状，心电图示窦性停搏及房室阻滞不改善。植入起搏器，术后随访：症状消失。

病例2：患者男性，58岁。阵发性房颤6年，持续性房颤4年，有窦性心动过缓史，房颤后复律间期2.1秒。治疗首选导管消融。术后第二天心率缓慢（30～40次／分），伴阵发性房颤（～次／分），房颤复律后频发长间歇（3～4.6s）。患者多汗、面色苍白、血压下降，反应迟钝等。多次给予阿托品、多巴胺等异丙肾上腺素，但心率仍持续缓慢，症状逐渐加重。紧急植入起搏器。术后心电图示：心房起搏心律，频率为65次／分。术后随访情况良好。

治疗策略该如何选择？

房颤导管消融术后出现窦缓及长间歇，不能认为都是迷走神经张力所致。当出现心脏停搏伴持续性心动过缓、尤其是使用阿托品等药物无效时，要考虑窦房结或房室结固有病变，或持续性房颤掩盖了窦房结功能，当房颤终止后病窦暴露出来。因此，对于房颤合并长间歇，应谨慎选择治疗策略。当患者为阵发性房颤、复律后出现长间歇，或持续性房颤合并长间歇（患者年轻，心房结构重构不显著），首选导管消融治疗策略。当患者出现阵发性房颤合并显著窦缓，或持续性／永久性房颤合并显著结构重构（左房直径＞50mm），或为高龄老人，首选起搏器加药物治疗策略。

参考文献

[1]HociniM.etal.Circulation;(10):-5

[2]KhaykinY.etal.JCardiovascElectrophysiol.;15(7):-9

[3]DongJ.Z.etal.PacingClin.Electrophysiol.;37:-11

[4]Europace;16:-13

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