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宋振国替罗非班应用于ACS患者旋磨治疗

『推荐理由』高危ACS患者，三支病变，LAD为罪犯血管，重度狭窄合并钙化，拟行旋磨+PCI术。合并糖尿病病史，肌钙蛋白阳性，术中发生慢血流/无复流概率较高，术中给予足量替罗非班，避免了慢血流/无复流的发生。术后推荐剂量替罗非班维持36h，有效预防血栓形成，增加患者远期获益。病史资料（女，59岁，58kg）

主诉：间断心前区疼痛4天。

现病史：患者入院前4天休息时出现心前区疼痛，无放射，伴气短，伴大汗、心悸，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为咖啡样物，无咳嗽、咳痰，无黑矇、晕厥，医院，考虑“急性心肌梗死”，给予“阿司匹林、氯吡格雷”等药物治疗，患者心前区疼痛症状缓解，为求进一步诊治入我院。

既往史：10年前脑梗塞，高血压病病史10年，糖尿病病史10年。

体格检查：T36.5℃，P85次/分，R19次/分，BP/85mmHg；自主体位，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音增粗，双肺未闻及湿啰音；心率85次/分，心律齐，S1减弱，全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，双下肢无水肿。

实验室检查：cTnⅠ26.ng/mL，CK-MB3ng/mL，Myo38.2ng/mL。ALT20U/L，AST29U/L，CREAμmol/L，BUN8.8mmol/L，UAμmol/L，TC5.2mmol/L，LDL-C3.57mmol/L，TG2.11mmol/L，BNPpg/mL，HbAlc11.1%，WBC4.6×/L，PLT×/L，Cr40.2ml/min。

心电图：窦性心律，V1~V3QS型，ST段抬高0.1~0.2mV，考虑透壁性前壁心肌梗死，室壁瘤形成。

心脏超声：冠心病-广泛前壁心肌梗死改变，左室心尖部室壁瘤不除外，左室舒张功能减低，心包积液（少量），LVEF40%。

初步诊疗

入院处理：卧床休息，生命体征监护，阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板、低分子肝素抗凝，阿托伐他汀稳定斑块，硝酸酯类扩冠等综合治疗。

初步诊断：冠心病-急性透壁性前壁心肌梗死，室壁瘤，KillipⅠ级；高血压病2级（极高危）；2型糖尿病；陈旧性脑梗。

治疗策略：根据患者此次发作症状及心电图、心肌酶结果，“冠心病-急性透壁性前壁心肌梗死”诊断明确，在充分药物治疗基础上，进行有创冠状动脉造影检查，采取合理的血运重建方案有助于改善患者预后。

危险评估：Grace评分分，院内死亡率2.3%，属于中高危ACS患者。

冠脉造影

造影结果：

造影结果分析及应对策略：冠状动脉三支病变，前降支弥漫病变并明显钙化，狭窄99%，中段迂曲成角；回旋支远段弥漫病变，狭窄90%；右冠近段局限狭窄90%，远段节段狭窄80%。患者冠状动脉三支严重病变，Syntax评分30分，PCI或者CABG治疗均可以选择，经与患者家属商量决定行PCI治疗。根据心电图及心脏超声表现，考虑LAD为本次ACS罪犯血管，决定首先处理LAD，LAD病变特点为弥漫钙化迂曲病变，并且血管偏细小，旋磨预处理病变可提高PCI成功率。另外患者为中高危ACS患者，有糖尿病病史，肌钙蛋白阳性，中度肾功能不全，冠脉多支病变，拟行PCI的靶血管弥漫病变并钙化，故先行旋磨治疗，术中发生慢血流/无复流概率较高，PCI术中加用盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁?）10ml/h，肝素80U/kg以避免发生慢血流/无复流事件。

手术过程

手术过程（一）：指引导管：6FEBU3.5；1.25mm旋磨头。

手术过程（二）：

手术过程（三）：

手术过程（四）：预扩球囊：博迈Artimes2.0×15mm。

手术过程（五）：

手术过程（六）：Guidzilla导管支撑下送入第一个支架：波科Promus2.5×38mm。

手术过程（七）：第二个支架：波科Promus3.0×38mm。

手术过程（八）：

手术总结：LAD旋磨成功后置入2枚支架，血运重建成功。

术后用药

GPI用药：替罗非班继续应用10ml/h，维持36h。