脑卒中可防可治

“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”——《黄帝内经》

大多数人都知道脑卒中的危害。年中国心血管病报告显示，脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因，农村脑卒中的死亡率为.17/10万人，城市卒中的死亡率为.56/10万人。而脑卒中患者当中缺血性卒中约占80%，其中约25%-30%的颈动脉狭窄与缺血新脑卒中有着密切的关系。在我国，脑卒中患者年轻化趋势明显，40-64岁的劳动力人群占近50%，而且，危险因素的控制率很低，社会危害性极大。那么，颈动脉狭窄的风险如此之高，我们如何预防这颗不定时炸弹呢？正所谓“知己知彼，百战不殆”，首先我们需要充分了解它。

我们的颈动脉为什么会狭窄？

颈动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化，占90%以上，其他原因包括慢性炎症性动脉炎、纤维肌性发育不良，颈动脉迂曲等。动脉粥样硬化累及颈动脉导致颈动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及卒中症状，是全身动脉粥样硬化在颈动脉的表现，病变特点示主要累及颈动脉分叉处及颈内动脉起始处。

这些因素或疾病都是帮凶！

1.高血压：最高的脑卒中危险因素，与血压正常者相比，高血压人群中脑卒中的危险药高4倍，但有效而平稳的控制血压降明显快速的降低脑卒中发生的危险性。

2.吸烟：吸烟与颈动脉狭窄的发生明显相关，可增加卒中、心梗和死亡的风险。大量吸烟的患者脑卒中的危险度是少量吸烟者的2倍，其危险度在停止吸烟2年后明显减少，5年后回到不吸烟时的水平。

3.糖尿病：糖尿病不仅可以增加颈动脉狭窄和脑卒中的危险，而且增加继发于脑卒中的死亡率。有效的治疗能减少脑卒中的发生。

4.高血脂症：虽然高血脂可以增加冠心病、心梗和其他心血管病的风险，但是和卒中的关系尚不确定，但有研究表明其与颈动脉狭窄相关，而且经过他汀类药物治疗后脑卒中的风险会减少，对血管壁厚度、腔内面积和内-中膜厚度的进展都有控制作用。

为了能更好的理解，您还需要了解一下这些专业词汇

1.无症状性颈动脉狭窄：既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（TIA），卒中或其他相关的神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现。

2.有症状性颈动脉狭窄：既往6个月内有TIA、一过性黑矇，患侧颅内血管导致的轻度或非致残性卒中等临床症状中一项或者多项的颈动脉狭窄。

3.TIA：即短暂性脑缺血发作，是指脑或者视网膜局灶行缺血所致的、不伴急性脑梗死的短暂性的神经功能缺损发作。症状一般持续1-2小时内恢复不遗留神经功能缺失的症状和体征，影像学上没有急性脑梗死的证据。临床表现有：短暂性单眼黑矇或视野缺失、构音障碍、失语、肢体笨拙到偏瘫、肢体麻木或麻痹，大多数在数分钟恢复。单纯的头痛、头晕、局部感觉障碍不伴上述症状者不认为是TIA。

4.缺血性脑卒中：又称脑梗死，是指因脑补血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。临床表现：一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、昏迷等

5.其他脑缺血症状：患者有颈动脉重度狭窄或者闭塞时可表现为思维模糊、体位性眩晕、双眼失明、共济失调、头晕、眩晕等症状

如果您有过下列中的任何一个症状，您需要当心了！

本病好发于中老年人，大部分早期颈动脉狭窄患者没有明显临床症状。

1.TIA

2.缺血性脑卒中

3.其他脑缺血症状

目前颈动脉狭窄可以选择性接受以下检查

1.超声检查：超声可以测量颈动脉内-中膜厚度、斑块大小、收缩期峰值流速、病变部位与病变近心端的峰值流速比值、搏动指数等血流动力学参数，可以诊断颈动脉狭窄或闭塞的部位程度，而且可以通过回声的高低、回声强弱的均匀程度来辅助诊断斑块的稳定性，超声检查属于无创检查，成本低、敏感性高、便捷、可重复性好。在临床上作为筛查的首选检查方法，也可以作为术中术后评估以及随访的手段。但是超声也有自身的局限性：需要依赖仪器以及操作者的水平才能提高准确性，而且不能提供主动脉弓分型、大血管端起始钙化程度，血管迂曲度、Willis环情况。

2.磁共振成像血管造影（MRA）：也是常用的无创检查方法，可显示颈动脉的狭窄部位和程度，对动脉钙化不敏感，显示的狭窄程度常会比实际的狭窄重，不能讲接近闭塞和完全闭塞区分开来，目前使用对比剂增强的MRA可以检测斑块中的纤维帽是否薄弱、完整、斑块脂质核心情况以及斑块下出血，辅助判断斑块稳定性。缺点是体内有铁磁性金属植入物时不适合行此检查，扫描时间长、耐受性相对较差。

3.CT血管造影（CTA）：是术前常用的无创诊断方式，在一定程度上可以替代数字减影血管造影（DSA）,借助计算机软件对颈动脉血管进行三维重建和成像，可提供主动脉弓、病变的解剖和形态学、颅内血管及脑实质病变信息，对斑块的稳定性判断有一定的帮助。缺点是需要使用含碘造影剂，肾功能不全者受到限制。

4.DSA：仍然是目前诊断颈动脉狭窄的“金标准”。有助于观察主动脉弓的类型、颈动脉狭窄病变的性质（如狭窄部位、狭窄程度、斑块的整体形态、斑块有无溃疡）、对侧颈动脉、椎动脉和颅内Willis环的完整性。随着设备的进步，使DSA也能借助软件功能显示3D影像，有了°动态观察血管病变的优势。但是DSA属于有创检查，有一定的并发症发生率，目前较少单独用于诊断。

5.经颅多普勒超声（TCD）：检查可以帮助评估颈动脉狭窄患者的颅内Willis环、颈外动脉、眼动脉等血管的交通情况，辅助治疗及手术方案制定，而且是颅内活动性栓塞的主要诊断方法，可用于检测颈动脉内膜切除术（carotidenarteretomy，CEA）时栓子脱落、大脑中动脉的血流速度、改进术者使用颈动脉转流管的技巧等情况。

通过检查，您得到明确诊断以及颈动脉狭窄的严重程度

颈动脉狭窄程度的测量一般采用北美症状性颈动脉内膜切除试验法（northAmericansymptomaticCarotidendarterectomytrail,NASCET）。根据血管造影颈动脉内径缩小程度将颈内动脉狭窄程度分为4级：

（1）轻度狭窄：＜30%；

（2）中度狭窄：＜30-69%；

（3）重度狭窄：＜70-99%；

（4）完全闭塞：闭塞前状态测量狭窄度＞99%。

那么，如何才能预防并拆除这颗不定时炸弹呢？

首先谈谈保守治疗预防病情发展的方法

1降压药物治疗从小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。常用降压药物包括β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂五类，以及由上述药物组成的同定配比复方制剂。在不合并其他血管狭窄的情况下，ＣＥA和ＣAＳ术后建议控制血压＜１４０/９０ｍｍHｇ以下。

2糖尿病药物治疗糖尿病是动脉硬化发生发展的重要危险因素，对于合并糖尿病的颈动脉狭窄患者，必须加强饮食管理。控制血糖目标值：非空腹血糖１１．１ｍｍｏｌ/Ｌ以下，治疗期间糖化血红蛋白应＜７％。

3降脂药物治疗建议颈动脉狭窄患者使用他汀类药物降脂治疗。他汀类药物主要适用于血中总胆同醇及低密度脂蛋白胆固醇增高为主的患者。对于具有卒中高风险的颈动脉狭窄患者，建议控制低密度脂蛋白水平在１００ｍｇ/dｌ以下［１２］。当患者为高甘油三脂血症时，可考虑给予烟酸类或者贝特类降脂药。

4戒烟吸烟是颈动脉硬化的主要危险因素之一，可引起脑血管痉挛、颈动脉内膜损害、加重和促进病变的发生发展。戒烟是预防和治疗颈动脉狭窄的重要措施之一，对于吸烟者应严格要求并督促其戒烟并避免被动吸烟。

5抗血小板和抗凝治疗推荐使用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。低剂量阿司匹林（７５～１５０ｍｇ/d）可以获得与高剂量相同的疗效。ＣＥA术后如果没有出血等并发症，推荐至少使用阿司匹林。阿司匹林联合氯吡格雷可降低心血管事件的发生率，应警惕出血风险。使用传统抗凝药（如华法林）联合阿司匹林并不能减少心血管事件的发生，而且可能增加大出血风险。

6高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症增加了卒中的风险。血浆中同型半胱氨酸的浓度存在２５％的差异（相当于３μｍｏｌ/Ｌ），这与卒中风险中１９％的差异有关。但是研究尚未证实通过Ｂ族维生素治疗使同型半胱氨酸降低后减少卒中等心血管疾病危险事件。

7代谢综合征代谢综合征与颈动脉粥样硬化有关。随着代谢综合征组成的数量成比例地增加，其与颈动脉粥样硬化的关系也更紧密（P＜０．００１），独立于其他血管疾病危险因素，腹部多脂症与卒中和ＴＩA的风险有级数相关性。因此增加体育锻炼改善肥胖、体重指数、血脂水平等对颈动脉狭窄患者是有益的。

撒手锏--手术拆除！

当有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥７０％或血管造影发现狭窄超过５０％时就必须手术治疗了。手术方式包括颈动脉内膜切除术（carotidenarteretomy，CEA）和颈动脉支架成形术（carotidarterystent，CAS），应根据患者自身情况结合循证医学证据合理选择治疗方式；正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的重要因素，但是两种手术不推荐用于脑卒中导致严重后遗症的患者。

目前颈动脉内膜切除术（carotidenarteretomy，CEA）已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式，可以把导致劲动脉狭窄的内膜斑块去除，不留移植物，所以远期通畅率高。而颈动脉支架成形术（carotidarterystent，CAS）无法去除狭窄的斑块，且使用支架为金属异物，远期通畅率不如前者，所以多用作备用手术方式。麻醉方式可选颈丛神经阻滞麻醉或者全身麻醉，优选全麻。

参考文献：劲动脉狭窄诊治指南，，中华血管外科杂志。