病例分享马骏替格瑞洛用于多支病变的P

『推荐理由』老年男性，冠脉造影提示三支病变，PCI策略的难点在于血管处理顺序的选择。LAD严重钙化分叉病变，LCX近段简单病变，RCA病变集中在远段。术者在LCX植入支架后对LAD钙化病变进行处理。术者采取旋磨＋非顺应性球囊＋支架植入的方式处理，获得满意结果。整个过程策略正确，器械选择合理，操作简洁流畅。该病例有诸多血栓高危因素，如多支病变、复杂操作、多枚支架植入，将氯吡格雷更换为替格瑞洛比较明智。病史资料（男，71岁，65Kg）

就诊时间：年6月。

患者主诉：间断胸痛20年，加重2周。

现病史：患者20年前常于体力活动或劳累时出现胸痛，位于心前区，呈绞痛，伴有胸闷、心慌、气短，无咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、黑矇、头昏症状。间断发作，多休息数分钟至十余分钟可逐渐缓解，曾于年于外院行冠脉CT检查（无检查报告单），患者自诉检查结果提示冠脉重度狭窄病变，给予药物保守治疗（具体不详），患者上述不适仍时有发作，症状及缓解方式同前。年5月某日夜间12：00突发胸痛，伴大汗、胸闷、气短，无恶心、呕吐，急入县医院住院治疗，行心电图检查示：窦性心律，V4-V6导联ST段压低，T波倒置（心电图不完全），给予对症治疗（具体不详）病情缓解后遂转入我院治疗，门诊以“冠心病劳力型心绞痛高血压病”收入院。

既往史：“高血压病”病史20年，最高血压/mmHg，服用“代文”降压治疗，血压控制不详。吸烟史10年，5支／日，戒烟5年。

体格检查：T36.7℃；P72次／分；R19次／分；BP/80mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界无扩大，HR72次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、良好。

实验室检查：总胆固醇2.32mmol/L、传筛、凝血功能、D－二聚体、空腹葡萄糖、甲状腺功能、肝功能、肌钙蛋白Ⅰ、粪常规、尿常规、血常规未见异常。

入院心电图：1.窦性心律；2.房性早搏；3.ST-T改变。

心脏彩超：左房扩大、升主动脉增宽、三尖瓣轻－中度反流、左室舒张功能减退。

胸片：双肺未见实质性病变。

入院诊断

入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能Ⅱ级；2、高血压病3级极高危组；3、腔隙性脑梗塞。

入院后给予抗血小板聚集、降低心肌氧耗、稳定斑块、降压、护胃等治疗，于入院第三天行冠脉造影。

给药情况：1）阿司匹林mg每晚一次；2）氯吡咯雷75mg每日一次；3）阿托伐他汀20mg每晚一次；4）美托洛尔片12.5mg每日二次；5）单硝酸异山梨酯缓释片40mg每日一次；6）缬沙坦胶囊80mg每日一次；7）氨氯地平5mg每日一次。

冠脉造影

造影时间：入院第三天。

术前用药：肝素单位。

造影结果（一）：LAD近段重度钙化、叉口、成角性病变，狭窄程度85%；近中段狭窄70%；中远段肌桥；D2近段完全闭塞（C）。

造影结果（二）：LCX近段狭窄90%，其后可见瘤样扩张。

造影结果（三）：RCA中远段狭窄60%；PL起始段狭窄70%；PD近段狭窄80%。

造影结论及应对策略：CAG：LAD近段重度钙化，狭窄85%，近中段狭窄70%，中段肌桥；LCX近段狭窄90%，其后可见瘤样扩张；RCA中远段狭窄60%。术后给予硝酸甘油、普通肝素静脉泵入。专家组阅片建议：1、CABG；2、介入治疗（LAG-2枚+旋磨，LCX-1枚，右冠不处理），患者家属经商议后，拒绝CABG决定行介入治疗。

手术过程

手术时间：入院第七天。

术中用药：硝酸甘油μg，地塞米松10mg。

手术过程（一）：沿导丝1送球囊（2.5×15mm）至LCX病变处预扩张；植入支架1（EXCEL3.0×14mm）；非顺应性球囊（3.5×10mm）后扩。

手术过程（二）：经导管操控导丝2至LAD远段，经微导管交换为旋磨导丝；经旋磨导丝送旋磨导管至LM开口，以1.5mm旋磨头对LAD近中段钙化病变充分旋磨，退出旋磨导管。

手术过程（三）：经微导管交换为导丝2至LAD远段；沿导丝2送非顺应性球囊（2.5×15mm）至LAD病变处扩张病变，沿导丝2植入支架2（Firebird2.5×29mm）。

手术过程（四）：于前降支近段植入支架3（Firebird3.0×23mm）；沿导丝送非顺应性球囊（3.25×15mm）至LAD支架内后扩张，术中经过顺利，无术中并发症。

手术总结（一）：

术前LCX病变部位造影图

术后LCX病变部位造影图

手术总结（二）：

术前LAD病变部位造影图

术后LAD病变部位造影图

PCI术后及随访

术后给药情况：阿司匹林mgQN；替格瑞洛90mgBid；阿托伐他汀20mgQN；美托洛尔片12.5mgBid；单硝酸异山梨酯缓释片40mgQd；缬沙坦胶囊80mgQd；氨氯地平5mgQd。

出院心电图：窦性心动过缓55次／分。

随访结果：3个月后复查心脏彩超：左房饱满；升主动脉增宽（3.7cm）；三尖瓣轻－中度反流；室间隔增厚；左室舒张功能减退EF55％，LVDd4.7cm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

老年、高龄患者，有高血压、吸烟、脑血管疾病史等危险因素，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的强化抗血小板治疗。该患者冠脉情况复杂，支架植入数量较多，术中旋磨等操作亦需要更强的抗血小板治疗；可使用替格瑞洛+阿司匹林强化抗血小板聚集治疗。

医生简介

马骏，主治医师，医院，心血管内科主治医师，从事心内科临床工作10年，擅长冠心病介入治疗、高血压病、心脏瓣膜病等内科治疗。

白癜风多长时间能治愈
北京最好的治疗白癜风医院