聊聊眼科的激光治疗

激光是眼科常见的治疗方式，我们之前说过治疗近视的准分子激光和飞秒激光，除此之外，还有很多种不同的激光可以治疗各种眼部的特殊疾病，细心的朋友可能在眼科门诊都能看到眼科有一个专门的房间，叫激光室，这里就是进行眼部激光治疗的地方。今天就和大家聊一聊眼科的激光。

1、眼底激光

主要的眼底激光治疗分为两大类，一类是治疗视网膜血管性疾病的，一类是治疗视网膜裂孔的，我们分别来说。

1）对于视网膜血管性疾病

常见的包括糖尿病视网膜病变，视网膜静脉阻塞，还有一些少见的包括视网膜静脉周围炎（Eales病），家族性渗出性玻璃体视网膜病变（FEVR），外层渗出性视网膜病变（Coats病），早产儿视网膜病变（ROP）等，这些疾病在发生发展的过程中，常常会出现血管的闭塞，有的是毛细血管，有的是周边的血管，有的是大的血管，这些血管的闭塞就会造成视网膜血管系统出现无灌注区，这些无灌注区的出现会造成相应区域的严重缺血，机体在这种缺血的状态下，会分泌一种叫做血管内皮生长因子（VEGF）的东西，这个VEGF具有诱导相关组织长新生血管的作用，这些在视网膜表面生长出来的新生血管就是视网膜血管性疾病恶化的一个重要标志。新生血管由于其本身结构的不完整性（如果把正常血管比作橡胶管的话，那新生血管的强度充其量就是一根纸糊的管子），极易破裂出血，这个出血就会跑到视网膜前面的玻璃体腔里，造成玻璃体积血，严重影响视力；另外这些新生血管会发生纤维化，也就是在视网膜表面形成具有收缩性的纤维膜，这些纤维膜的收缩会牵拉造成视网膜的脱离，甚至将视网膜牵拉出裂孔，引起严重的牵拉孔源性视网膜脱离，这些也都会严重的影响我们的视力。上面说了这么多，其实这些疾病最重要的病理生理过程就是血管闭塞造成的缺血和新生血管的形成。

鉴于目前医疗技术水平，已经闭塞的血管绝大部分是没有办法再通的，因此对于这些疾病的治疗，我们只能被迫采取“丢卒保车”的策略。应用眼底激光，破坏缺血的视网膜组织，使得这些地方的视网膜不再需要血供，那么它们就不再缺血，不缺血就不会分泌VEGF，不会长新生血管了，这样就起到了控制疾病发展的作用。所以眼底激光在这些视网膜血管性疾病的治疗中，其实是起到一个破坏性治疗的作用，目的是破坏已经严重缺血的视网膜组织，一方面避免新生血管的生长，控制疾病的发展，另一方面确保黄斑区等重要眼底组织结构的供血，使患者能够尽可能保留一个有用的中央视力，提高生活质量。

既然对于这一类疾病，激光是被迫的破坏性治疗，所以在这里，激光治疗并不是改善视力的，而是控制病情发展的。相反，由于激光的破坏作用，造成激光所治疗的视网膜区域视觉敏感度下降，影响视力，比如糖尿病视网膜病变的患者，他们需要把除了黄斑区以外的所有视网膜都通过激光破坏掉，这样的话，患者周边视网膜的功能就会受到比较大的影响，会出现夜间视力差以及周边视野差等结果，但是，为了能够维持黄斑中心凹处的视功能，只能采用这个办法了。此外，这种类型的激光一般需要分次打，而不能一次性打的太多，单次过多的视网膜激光光凝会造成黄斑水肿的加重，从而影响视力。

下面这个视频就是以糖尿病视网膜病变的全视网膜激光光凝（PRP）为例，显示了针对视网膜血管性疾病进行的播散性激光的模拟视频。

对于激光治疗视网膜血管性疾病的风险和并发症，主要包括：

短暂的眼痛：激光光凝的位置如果正好在富含感觉神经的睫状后长神经所在的部位，则会造成患者的疼痛，一般而言，越往周边部由于视网膜越薄，睫状神经分布越密集，则患者的疼痛感会越强。一般而言，激光治疗只需要点用滴眼液来进行眼球表面麻醉即可，但对于一些特别敏感的患者而言，可能需要球周或者球后注射麻醉药物以减轻患者的疼痛，保证治疗的安全性。

一过性的黑矇：在激光治疗过程中，视网膜是一直在强光照射下的，因此患者在刚结束激光治疗的时候，由于视网膜上的视紫红质被消耗殆尽（也就是我们常说的视网膜被漂白了），这时候患者会出现黑矇，休息一会儿，等到视网膜组织中的视紫红质重新合成，黑矇就会逐渐消失，不必担心。

中心视力下降：视网膜激光光凝在部分患者中会造成黄斑水肿的加剧，引起中心视力的下降。

暗适应能力降低和周边视野丢失：如前所述，视网膜激光光凝治疗视网膜血管性疾病，其本质是一种破坏性的治疗手段，为了尽可能保留中心视力而破坏了周边部的视网膜组织，造成周边视野的丢失，而周边视网膜中的视杆细胞是负责暗视力的细胞，周边视网膜的损伤也就意味着暗视力下降。

玻璃体腔的出血：激光光凝的目的是为了减轻视网膜组织的缺血，抑制新生血管的形成并使得已经形成的新生血管消退，但激光的作用需要在激光后大约7-14天才能显现出来，在这期间，已经形成的新生血管随时都有可能发生出血，这就要求我们在发现眼底疾病需要激光治疗时，尽早治疗，尽可能降低在激光治疗过程中出现的玻璃体腔的积血。

2）对于视网膜裂孔的患者而言，视网膜激光光凝是一种非常重要的治疗手段。首先我们来看看视网膜裂孔发生的原因及后果。

如下图所示，视网膜在眼球壁的最内层，就像皮球的内胆一样紧紧的贴在眼球壁上，它的内面是和凝胶状的玻璃体相邻的，随着年龄的增加，原本凝胶状的，就像鸡蛋清一样的玻璃体会开始出现液化，液化的玻璃体会从玻璃体本体中流出，这样玻璃体本体就会缩小，造成玻璃体和视网膜的分离，我们称之为玻璃体后脱离（PVD）。

（图片来源于网络）

在玻璃体和视网膜分离的过程中，由于不同的位置玻璃体和视网膜粘附力不同，因此玻璃体并不是完整的一下子从视网膜上分离开来的，而是有些粘附的比较疏松的地方先脱离，这样一来，一些粘附比较紧密的地方就成为玻璃体牵拉视网膜的位置所在。如下面这个视频所示，这些玻璃体和视网膜异常牵拉（在视网膜受到牵拉刺激的时候，患者会出现闪光感）的过程中，就有可能会造成视网膜的撕裂孔，一些平时被视网膜挡在玻璃体以外的色素颗粒就会顺着裂孔进入玻璃体腔内，造成患者出现眼前漂浮的黑影增多的症状，也就是我们老百姓常说的飞蚊症，之后液化的玻璃体会顺着裂孔进入视网膜和眼球壁的腔隙中，造成视网膜的脱离。

视频显示玻璃体后脱离造成的视网膜裂孔形成

激光的目的就是在视网膜脱离发生之前，对于视网膜裂孔进行激光光凝，应用激光将裂孔周围的视网膜组织和眼球壁紧紧的焊在一起（可以理解为打电焊），这样玻璃体腔里面液化的玻璃体不会通过裂孔进入视网膜和眼球壁之间的间隙，就避免了视网膜脱离的发生。当然，在我们的临床实践工作中，除了视网膜裂孔以外，如果我们在眼底检查时发现诸如玻璃体视网膜异常牵拉，视网膜格子样变性等视网膜异常造成视网膜变薄容易出现视网膜裂孔形成的情况时，同样会对相应的区域进行视网膜光凝，以防止随时可能发生的视网膜裂孔和视网膜脱离。

下面这个视频就显示了如何使用激光来对裂孔周围的视网膜进行封闭治疗，以避免视网膜脱离的发生，同时介绍了激光治疗视网膜裂孔可能存在的一些风险和并发症。值得注意的是，由于激光治疗后，相应位置视网膜和眼球壁形成牢固的粘连反应需要一定的时间（一般认为需要7天时间，激光治疗14天后形成的激光瘢痕将可以使得视网膜牢固的固定在眼球壁上），因此在激光完全起反应这段时间内，裂孔周围的液化玻璃体仍然可能通过裂孔进入玻璃体和眼球壁的间隙，突破激光斑反应，造成视网膜脱离的出现或视网膜脱离范围的扩大。

2、YAG激光

YAG激光在眼科主要用于治疗眼前节疾病，包括YAG晶状体后囊切开术和YAG周边虹膜切除术

1）YAG晶状体后囊切开术

对于白内障术后的患者，大约有一般的患者会出现后囊的混浊，这个后囊的混浊我们称之为后发性白内障。后发性白内障造成的屈光间质的混浊会影响我们的视力，而通过激光，我们可以将中央瞳孔区混浊的晶状体后囊给打开，使得屈光间质重新恢复透明，将患者的视力恢复到刚做完白内障时的视力。

（图片来源于网络）

由于手术治疗的原理和过程并不复杂，我们通过下面的视频来了解一下YAG晶状体后囊切开术的模拟视频和一些相关的并发症。

2）YAG周边虹膜切除术

这个YAG周边虹膜切除术主要针对一些前房浅，房角窄，虹膜膨隆的患者，这些患者由于存在闭角型青光眼发作的解剖学因素，因此我们需要干预，通过周边虹膜切除，贯通前后房，解除虹膜膨隆和瞳孔阻滞，加深前房并使得房角增宽，避免闭角型青光眼的急性发作。由于手术治疗的原理和过程并不复杂，我们通过下面的视频来了解一下YAG周边虹膜切除术的模拟视频和一些相关的并发症。