诊疗规范高血压患者很复杂,问清症状是

年03月29日，我参加了贵州省诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授的教学查房。

通过学习我知道了，高血压患者早期无症状，或仅有头昏、头痛、心悸等症状。表面上看高血压是一种独立的疾病，实际上高血压是由很多原因引起，也是引发心血管疾病的一个重要危险因素。所以诊断高血压，不仅要明确高血压的原因，还要了解有无靶器官损害和对心血管疾病。要查清楚这些疾病，问清症状是关键，这是看病的突破口。

一、病例汇报

管床医生汇报病例如下：

患者男性，52岁，因“反复头痛，头昏8年”于年03月29日入院。

现病史：8年前患者无明显诱因出现头痛，为后枕部胀痛，发作无时间规律性，与体位无关，伴后枕部昏沉感。之前无发热、咽痛、咳嗽，当时无胸痛、胸闷、气促，无双下肢乏力、水肿等不适，夜尿0次，白昼尿3—4次。当时测血压+/90+mmHg。予“卡托普利50mg每日一次”降压，服药后未监测血压，期间不规律服药，不服药时间大于服药时间，未监测血压。

7年前无明显诱因晨起出现后枕部头昏，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无视物旋转、黑矇，无胸痛、胸闷，无四肢乏力、言语障碍等不适。医院输液治疗，头昏有所缓解，但仍反复发作。医院完善检查考虑“脑血管痉挛”，予药物治疗后好转（具体不详）。住院期间测血压高，予药物降压，具体不详，后自行更换为复方利血平氨苯蝶啶片，但未规律服药，未监测血压。

1周前自测血压+/-mmHg，自行购买“替米沙坦片40mg每日一次”降压，监测血压+/90-mmHg。病程中头昏反复发作，无时间规律性，无活动后胸痛、胸闷、夜间阵发性呼吸困难等不适。现为进一步控制血压及明确高血压原因就诊我院。

病来精神、饮食、睡眠可，夜尿0次，白昼尿3-4次，大便日常，体重未见明显增减。

既往史：患者小学、初中、高中、工作均未监测血压，17年前体检测血压未被告知血压高（具体值不详），后直至8年前均未监测血压。

个人史：患者吸烟20支/天，已戒烟8年；无饮酒史；平素口味一般；有夜间打鼾现象，否认睡眠呼吸暂停现象。

家族史：父亲有高血压、冠心病病史，具体患病年龄不详。

查体：T36.4℃，P96次/分，R20次/分，BP/90mmHg。神志清楚。双肺呼吸音清，双下肺未闻及干湿性啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。神经系统查体阴性。

专科查体：左上肢血压/89mmHg，右上肢血压/78mmHg，左下肢血压/71mmHg，右下肢血压/78mmHg。

立位左上肢血压：1min/96mmHg，3min/97mmHg，5min/92mmHg。

辅助检查：

血常规未见异常。

尿常规未见异常。

血生化：钾4.33mmol/l。肌酐87umol/l，肌酐清除率79.62ml/min。甘油三酯4.34mmol/l，总胆固醇4.53mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇0.8mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇2.59mmol/l。

餐后2小时血糖9.41mmol/l。

甲状腺功能：促甲状腺激素4.35mTU/L，余指标正常范围内。

24h动态血压监测：全天24h平均血压/87mmHg，白昼平均血压/88mmHg，夜晚平均血压/85mmHg，血压昼夜节律为2.3%（非杓型），24h平均动态血压脉压44mmHg，24h平均动态心率83次/分。见下图：

心电图示：窦性心律HR84次/分。正常心电图。见下图：

心脏彩超示：左室舒张功能减低（EF69%，左室舒末径43mm）。

腹部彩超示：脂肪肝声像。

颈部血管彩超示：1、右侧颈部动脉斑块形成，2、双侧椎动脉超声未见明显异常。

肾血管彩超示：双肾及肾动脉超声未见明显异常。

颅脑MR平扫示：1、脑实质内未见明显异常，2、部分空泡蝶鞍，3、大枕大池。

头颅DWI示：未见明显异常。

头颅SWI示：未见明显异常。

头颅MRA示：未见明显异常。

初步诊断：

高血压原因：原发性可能性大

治疗：

替米沙坦40mg每日1次

琥珀酸美托洛尔47.5mg每日1次

二、教授查房1、核实病史

8年前无明显诱因出现头痛、头昏，主要以后枕部昏沉明显，症状多于起床和中午时发作，于体位无关。之前无发热、咳嗽，当时无胸闷、胸痛、四肢乏力等不适，夜尿0次，白昼尿3-4次。当时在私人诊所测血压+/90+mmHg，予“卡托普利50mg每日一次”降压。治疗后患者感症状缓解，但未规律服药，未监测血压。

7年前患者无明显诱因出现恶心、呕吐，呈非喷射性，呕吐后症状可缓解，无视物模糊、黑矇，无胸痛、胸闷，无四肢乏力、言语障碍等不适。医院测血压偏高，具体值不详，输液后症状可缓解，但反复发作。医院完善相关检查考虑“脑血管痉挛”。住院期间测血压高（具体数值不详），予药物治疗，血压控制情况不详。出院后患者自行更换为“北京0号”降压，但考虑其副作用大，故未规律服用，未监测血压。

3年前患者工作劳累后感头昏，休息无缓解，第二天吃午饭后站立时感头昏加重，伴恶心、黑矇，无大小便失禁。平躺休息后症状缓解，又起来走路出现头昏，随即晕厥，意识丧失，倒在其爱人身上。之前无胸闷，胸痛，持续6-7分钟后清醒。之后测血压稍偏高（具体数值不详），未做处理。

1周前自测血压+/-mmHg，自行购买“替米沙坦片40mg每日一次”降压，监测血压+/90-mmHg。病程中头昏反复发作，无时间规律性，无活动后胸痛、胸闷、夜间阵发性呼吸困难等不适。夜尿0次，白昼尿3-4次。

2、诊断分析

（1）头痛、头昏：余教授指出，要记录清楚患者头痛发作的时间，因为大多数人在一天内有2个高峰血压，早上6-8点、下午6-8点。通过头痛发作的时间规律来判断此症状是否与血压升高相关。这位患者早上起床头昏与高血压有关，但中午就不好解释。

（2）夜尿次数：如果是发现血压高时即有夜尿增多，要警惕继发性高血压，即原发性醛固酮增多症；若是血压高了很多年后出现夜尿增多，要警惕高血压肾损害。患者发现血压高来无夜尿，这一点不支持原发性醛固酮增多症。

（3）呕吐原因：余教授指出根据呕吐的性质可分为中枢性呕吐和周围性呕吐。

随即余教授提问：“针对呕吐，应询问哪几个方面的内容？”

有老师指出：“应该要询问呕吐物的性质和量”。

余教授予以肯定，并补充到：“呕吐需从3方面进行询问：一是呕吐前是否有恶心；而是呕吐是否为喷射性；三是呕吐后症状是否缓解。

中枢性呕吐为中枢神经系统病变所致，呕吐前无恶心，呕吐呈喷射状，可伴有头痛和颈部僵硬，呕吐后症状无缓解。周围性呕吐见于胃肠道疾病，常有恶心先兆，呕吐呈非喷射状。周围性呕吐症状特点与中枢性呕吐相反。

根据患者的呕吐特点，考虑为周围性呕吐。

（4）晕厥原因：结合患者病史，当时于吃饭后站立时感头昏、恶心，并感黑矇，无大小便失禁，平躺休息后症状缓解。但再站立时出现晕厥，之前无胸痛、胸闷。综合患者症状，考虑为直立性低血压。直立性低血压是一种在快速站立时血压明显下降的情况。

通过上述分析，考虑患者高血压原因为原发性高血压。

3、治疗

患者入院时血压+/90-mmHg，服用“替米沙坦40mg每日一次”降压，血压/mmHg。加用琥珀酸美托洛尔47.5mg每日一次，复测血压/95mmHg，仍未达标。加用非洛地平5mg每日一次，血压降至/87mmHg。

通过调整药物后，3月31日-4月1日完善24h动态血压监测：全天24h平均血压/78mmHg，白昼平均血压/80mmHg，夜晚平均血压/75mmHg，血压昼夜节律为9.6%（非杓型），24h平均动态血压脉压34mmHg，24h平均动态心率79次/分。见下图：

通过这次查房我知道了，高血压患者的诊断思路要明确。每位高血压患者都需进行高血压的鉴别诊断，询问有无原发性和继发性高血压的症状。要完善13项常规检查，要筛查心血管疾病危险因素，要查出靶器官损害和心血管疾病。还要根据患者的具体情况具体分析。

在临床实践中我还存在很多问题，我会继续努力学习。如果每位医生都能认真学习并掌握诊疗规范，让每位来就诊的高血压患者都能够明确诊断、获得合理治疗，便能让每位患者的血压得到控制，心脑肾得到理想保护。

医院培养学员

医院心内科医生

李雅茹

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