乳腺硬化性腺病的影像特征分析

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作者：谭红娜王博肖慧娟张慧宇练延帮周燕高剑波

来源：中华放射学杂志年11月第50卷第11期-页

目的探讨乳腺硬化性腺病(SA)的乳腺X线摄影、超声和MRI特征。方法回顾性分析经手术病理证实为SA或伴有SA改变，且术前有X线、超声或乳腺MRI资料的44例患者的影像资料。44例中单纯SA18例，伴SA改变26例；36例行乳腺X线摄影，38例行乳腺超声，34例行乳腺MRI检查。观察乳腺X线摄影、超声和MRI表现，并进行乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分类，以BI-RADS分类≥4b诊断为恶性，计算误诊率。结果(I)X线表现：36例SA患者的X线像上，表现为腺体结构扭曲、钙化、肿块或结节、非对称性致密、肿块合并钙化者分别为30.6%(11/36)、22.2%(8/36)、19.5%(7/36)、11.1%(4/36)及8.3%(3/36)；3例未见明确异常。(2)超声表现：38例行超声检查的SA患者中，33例可见结节，5例未发现异常。SA患者超声多表现为形状规则(54.5%，18/33)、回声不均匀(69.7%，23/33)、无或少量点线状血流信号(90.9%，30/33)的低回声结节灶。(3)MRI增强表现：所有病灶均明显强化，28例(82.40-/0，28/34)为胂块样强化，其中18例呈星芒状肿块样改变。时间信号曲线I型18例、Ⅱ型14例、Ⅲ型2例。根据BI-RADS分类，乳腺X线摄影、超声及MRI诊断SA的误诊率分别为19.4%(7/36)、18.4%(7/38)和35.30-/0(12/34)。结论乳腺SA在X线摄影显示结构扭曲或钙化，超声多表现为回声不均匀的无或少血流信号的低回声结节，MRI多表现为星芒状小肿块样强化。

乳腺硬化性腺病(sclerosingadenosis．SA)是乳腺腺病的一种特殊类型，主要是由性激素不平衡引起的既非炎症又非肿瘤性的病变。病理上SA主要以间质成分增生为主，常形成质硬结节，可因导管上皮和间质成分相互作用和影响，致纤维组织呈放射状增生、腺体扭曲变形、与周围乳腺组织分界不清，使其在临床及影像表现上酷似浸润性乳腺癌。目前，关于SA影像表现的报道不多，且多数为X线或超声方面的报道3-41。笔者回顾性分析经手术病理证实的SA患者的X线、超声及MRI表现，旨在探讨SA的影像特征，为临床诊断提供参考。

资料与方法

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临床资料

回顾性分析本院年1月至年6月，经手术病理证实为SA或伴有SA改变，且术前有X线、超声或乳腺MRI资料的44例患者的影像及临床资料。44例均为女性，年龄29-73岁，中位年龄46岁；6例有乳腺癌家族史，5例有对侧乳腺癌手术史；绝经期前35例，绝经期后9例。患者病程数天至9年不等。34例以发现乳房肿块就诊；1例乳头溢液；9例在健康体检时发现，6例乳腺X线摄影发现乳腺钙化、3例示结构扭曲伴腺体纠集。病理结果显示，44例中，单纯SA18例；伴SA改变26例，其中14例伴乳腺增生、5例伴钙化、3例伴纤维腺瘤、2例伴导管内乳头状瘤、2例伴大汗腺化生。44例SA均为单侧乳房病变，左侧25例、右侧19例；病灶位于外上象限23例、内上象限10例、内下象限6例、外下象限4例、中央区1例。病灶最大径0.5-3.5cm，中位最大径1.6cm。

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影像检查方法

36例行乳腺X线摄影，38例行乳腺超声，34例行乳腺MRI检查。

1．乳腺X线摄影：采用美国HologicSelenia数字乳腺机，行双乳内外侧斜位和头尾位摄片。

2．超声检查：采用美国GEVolusonExpert．Logiq7及荷兰PhilipsiU22、HD7超声诊断仪，探头中心频率7-12MHz。

3．MRI检查：采用德国SiemensVeri03.0T或美国CEDiscoverv.0TMR扫描仪。患者俯卧于专用的乳腺相控阵表面线圈上，双侧乳房自然悬垂于线圈洞穴内，检查前用12G静脉留置针建立静脉通道。增强扫描采用饱和脂肪法（德国SiemensVeri03.0T，TR4.67ms，TEl.66ms，扫描层）或动态增强乳腺容积成像序列（美国CEDiscoverv.0TMR,TR3.90ms,TEl.70ms，层厚1.30mm，扫描层），扫描6次，每次扫描时间约1min。第1次扫描均为不注射对比剂的蒙片扫描，第1次扫描结束后，用高压注射器以2.0ml/s的流率注射对比剂Gd-DTPA0.2mmol/kg，继而以相同流率注射10ml生理盐水冲管，然后再扫描5次。将原始图像传至Syngo．MMWP或ADW4.5图像后处理T作站上，ROI选在病变强化最明显的区域，避开囊变坏死区，绘制出时间信号曲线。

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图像分析

X线摄影和MRI图像由2名从事乳腺影像诊断5年以上的放射科医师共同阅片，达成一致意见。在X线摄影图像上对腺体分类（分为脂肪类、散在纤维腺体类、不均匀致密类和极度致密类），并记录病灶特征。在MRI图像上观察T1WI、T1WI信号特征，观察病灶强化特征和时间信号曲线类型。将时间信号曲线分为3种类型，即持续强化型（I型）、台型（Ⅱ型）和廓清型（Ⅲ型）。超声图像由2名分别具有3年及15年乳腺病变诊断经验的超声科医师共同阅片，达成一致意见。评价内容包括：有无结节、病灶形态、病变回声及均匀性、边界及血流信号分级。血流信号分级参照Adler等的方法：I级：无血流信号；Ⅱ级：1-3条点状、短杆状血流；Ⅲ级：3条以上血管或弥漫性网状血流。

征象描述参照美国放射学会推荐的乳腺影像报告和数据系统(breastimagingreportinganddatasvstem，BI-RADS)，记录BI-RADS分类。BI-RADS分类1~3认为是良性病变；4a为可疑低度恶性病变；4b～5为恶性病变；0为不完全诊断，需进一步行其他检查明确诊断。BI-RADS分类≥4b被认为是恶性，依此计算误诊率。

结果

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X线表现

36例行乳腺X线摄影的SA患者的腺体类型和病灶特征见表1。11例腺体结构扭曲的患者中，5例在扭曲的腺体结构中央区可见小片状透亮影（图1）。8例表现为单纯钙化，呈局限或弥漫性小簇状分布的点状、小颗粒状或不规则状较粗大钙化（图2），未见线状、分支状或虫蚀状等明确恶性钙化影；3例表现为肿块合并钙化，亦未见明确恶性钙化影。7例表现为肿块或结节的患者肿块均为高密度，5例边界不清（图3），2例边界清楚。

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超声表现

38例行超声检查的SA患者中，33例可见结节，其超声特征见表2；5例未发现明确异常。SA患者超声多表现为形状规则(54.5%)、回声不均匀(69.7%)、无或少量点线状血流信号(90.9%)的低回声结节灶（图4）。15例(45.5%)病灶后方见声影衰减。

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MRI表现

34例SA患者的乳腺MRI特征见表3。增强后所有病灶均明显强化。28例表现为肿块样强化的病灶中，24例为不规则形，4例为规则形（网形2例、椭圆形及分叶状各1例）；18例病灶边缘毛糙、不清，邻近腺体结构紊乱，呈星芒状肿块样改变(图5，6)，6例为不规则边缘，4例边界清晰。19例病灶强化不均匀，其内可见小片状未强化低信号影(图7)，7例肿块样病灶均匀强化（图8），2例病灶中见线状低信号分隔影。6例呈非肿块样强化的病灶中，4例为多发局灶性强化，段样及导管样强化者各1例。34例皮肤、乳头及腋下淋巴结均未见明确异常。

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不同影像检查方法的BI-RADS分类

SA患者行不同影像检查的BI-RADS分类结果见表4。乳腺X线摄影中7例BI-RADS分类为4b，其中5例表现为腺体结构扭曲；超声检查中7例为4b，其中6例表现为不规则状、边界不清的低回声肿块；MRI检查中12例BI-RADS分类≥4b，其中9例表现为明显强化的小星芒状肿块。乳腺X线摄影、超声及MRI诊断SA的误诊率分别为19.4%(7/36)、18.4%(7/38)和35.3%(12/34).

讨论

乳腺SA是围绝经期妇女常见的乳腺腺病，病理表现复杂多样，多伴有其他病变，且各病变形态之间的变异相当复杂。乳腺SA有癌变风险，发生浸润性乳腺癌的风险是健康人群的1.5-2.1倍，学者认为其为癌前病变16-71。临床上SA患者多以发现质硬肿块就诊，部分因健康体检发现异常钙化而就诊，临床上误诊率较高。

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乳腺X线摄影表现

在X线摄影像上，乳腺SA多表现为结节或肿块、腺体非对称性致密、结构扭曲及钙化等。本研究结果与之相符，这些表现不具有特异性，尤其是病灶表现为中央区致密影，即“白星”的结构扭曲及簇状多形性小钙化时，与乳腺癌难以区分。结构扭曲病灶中出现低密度透亮影，也即“黑星”多提示良性病变，“黑星”多为被病变包绕进去的脂肪组织。本研究中，5例在扭曲的腺体结构中出现“黑星”，未见线状、分支状或虫蚀状等明确恶性钙化影。另外，乳腺SA患者年龄往往较乳腺癌轻，腺体大多较致密，影响对病变的诊断。本研究中3例X线摄影未发现异常。尽管，乳腺X摄影在诊断SA时可能会出现漏诊或误诊，但其在检出结构扭曲及异常钙化等SA常见征象是其他乳腺影像检查无法取代的。此外，鉴于SA患者临床常常无异常发现，乳腺X检查可作为SA病变的基本筛查手段。

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乳腺超声表现

乳腺超声检查较X线摄影更能显示病变的形态及其内部特征。本研究结果显示，SA患者超声多表现为形状规则(54.5%)、回声不均匀（69.7%)、无或少量点线状血流信号(90.9%)的低回声结节灶。但若病变形态不规则，内部出现强回声或富血流信号时较难与乳腺癌鉴别一．15例患者病灶后

方见声影衰减，可能与SA病灶富含纤维组织成分有关。超声检查在显示结构扭曲及钙化方面不如X线摄影，但超声检查除了能更清楚显示小病灶的形态特征外，还可进一步评价其血流动力学特征。

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乳腺MRI表现

关于乳腺SAMRI表现的报道不多见，尤其表现为结节状SA时更难与乳腺癌鉴别。本研究结果显示，乳腺SA在T．WI上多表现为低信号，在T1WI上多为不均匀高信号；增强后82.4%(28/34)的病灶呈肿块样强化，加之部分SA病灶边界不清，容易与有类似表现的乳腺癌混淆。28例表现为肿块样强化的病灶中，24例为不规则形，18例病灶边缘毛糙、不清，邻近腺体结构紊乱，呈星芒状肿块样改变，这些特征和乳腺癌相似。动态增强MRI可反性。34例中，32例时间信号曲线呈持续强化型(I型)或平台型（Ⅱ型），再之SA不伴皮肤水肿、乳头内陷及腋下淋巴结肿大等表现，MRI多提示良性病变的诊断。在形态特征尚不能区分乳腺病变的良、恶性时，时间信号曲线具有一定的参考价值。本研究中，星芒状肿块样强化灶表现多见，需与有类似表现的纤维瘢痕、乳腺脂肪坏死、结核及小管癌等病变鉴别。MRI检查可提供更多、更有价值的评价指标，除了可评价形态特征外，还可进一步功能成像，评价分子或血液动力学特征，有望成为诊断SA的重要手段。

BI-RADS分类≥4b在乳腺X线摄影、超声及MRI检查中患者数分别为7、7、12例，误诊率分别为19.4%(7/36)、18.4%(7/38)和35.3%(12/34).MRI的误诊率较高，其原因可能与对乳腺SA的MRI征象认识不足有关。今后，仍需继续积累病例进行更深入的研究。

综上所述，乳腺SA病灶较小，且多与其他病变同时存在，临床及病理表现复杂多样，影像表现多无特异性。但当X线上显示为结构扭曲或钙化，超声声像图上表现为回声不均匀的无或少血流信号的低回声结节灶，增强MRI上发现星芒状小肿块样强化病灶时，需考虑SA的诊断，但最终诊断仍需结合临床及病理结果。

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