防误诊必读女性神经系统疾病中常见的眼部症

编者按

研究发现女性出现神经方面疾病的几率更高，比如偏头痛和多发性硬化症，并且常伴随着眼部并发症。此篇长文中就多发性硬化症、偏头痛、甲状腺疾病、巨细胞动脉炎以及特发性颅内高血压所并发的眼部症状进行阐述。

引言

当女性患者向眼科医生抱怨头痛或突然出现视力问题时，医生必须意识到这些症状可能提示该患者存在神经系统症状。眼科医生常常是偏头痛或多发性硬化症患者的首诊医生。

大多数神经症状患者都有眼科症状，譬如眼红眼痛、复视和视力下降，DeborahI.Friedman教授表示通常情况下患者的主诉会提供病史信息并为进一步检查提供指导。JacquelineS.Winterkorn教授表示打好基本功是很重要的，如果医生不能很好地处理神经系统所引起的视觉方面疾病，并确诊一种可能的瞳孔缺陷，那么就应该把患者转诊到神经眼科医生。Friedman、Winterkorn和JosephF.Rizzo教授就神经系统功能障碍问题指出，在女性人群中神经系统疾病合并眼部并发症很常见。

多发性硬化症是一类神经紊乱症状，在女性人群中发病率明显较高，通常最初表现为视觉症状。Rizzo教授表示此类患者在发病之初更倾向于去眼科就诊，因为他们会由于炎症而出现视神经炎或双眼视力的丧失。Friedman教授指出多发性硬化症的最初症状包括单眼视力丧失合并眼球运动疼痛、复视、振动幻视、眼球震颤、背侧中脑综合征和同型偏盲。此外，还有一小部分患者表现出睫状体平坦部炎、静脉鞘膜炎或葡萄膜炎。一项检查可能会显示出视力减退、相对性瞳孔传入障碍或者视野缺损，患者可能还会出现视盘水肿。

Friedman教授表示，神经科的主要治疗可能包括静脉注射糖皮质激素、免疫调节药物以及针对痉挛状态、抑郁和膀胱功能障碍的对症治疗。Winterkorn教授则表示，目前所有患有视神经炎的患者都应该常规接受MRI检查，如果在扫描过程中发现存在多发性硬化症的迹象，即便仅有一处病变，都应该转诊到神经科进行Avonex治疗。

从眼科角度分析，我们更倾向于使用静脉注射药物(譬如甲强龙钠)治疗此类患者，但这些治疗并不能明显症状。临床上应该避免口服泼尼松，因为视神经炎治疗试验表明强的松治疗会导致患者再次发生视神经炎的可能性增加。

尽管偏头痛在任何时候都可能发生，但青春期之后女性更容易罹患视觉影响的头痛。女性和男性高峰患病率在30~50岁之间。Winterkorn教授表示研究发现女性遭受偏头痛的困扰更显著，因为女性患病率为男性的两倍。发病年龄可从20岁开始，持续到50岁。

许多患有偏头痛的患者会出现视觉异常表现或先兆，这些症状表现包括视物曲折或支离破碎甚至完全视觉损失。Rizzo教授表示这些症状其实均与“典型的偏头痛”有关。患者常常易将这些视觉图像改变作为偏头痛的一部分，所以会经常去向眼科医生咨询病情本质。而此时眼科医生的主要作用则是认识到这是一个偏头痛问题，并把患者转诊到神经科。Rizzo教授还表示我们不能对每一位头痛患者做MRI检查，所以我们必须探索一定规则，知道何时将患者转诊给神经眼科医生，何时可以判断患者无事。偶尔会有一些被误解为与偏头痛有关的现象，但事实上可能会存在其他更严重的神经问题。

Winterkorn教授说到，她经常教育住院医生必须询问患者的视觉损失和疼痛的位置以及是否具有一致性,必须检查任何总是发生在同一侧头痛。如果疼痛不遵循规则，如果疼痛时间比一般时间长或者总是发生在同一侧，或者在疼痛期间合并视觉缺陷，那么必须积极去寻找其他原因。Winterkorn教授还指出如果患者在没有头痛的情况下出现持续性视觉损失或者视觉异常现象持续时间比正常时间长，那么就应该进行神经成像做进一步排查。

Friedman教授就眼动性偏头痛进行阐述。这种偏头痛可伴有复视和眼睑下垂。头痛首先引起眼疲劳症，之后伴随动眼神经麻痹，这些症状可能会持续到疼痛消退后的几周。引起这些症状的原因很可能是炎症，而不是偏头痛。虽然目前没有针对视觉异常的具体治疗方法，但可预防性治疗或对症治疗偏头痛。使用Verapamil通常可以有效治疗短暂性单眼视力丧失。

甲状腺相关眼病（Graves病）的患者群主要为50~60岁女性，可能与甲状腺异常有关，通常因干眼症而被发现。此类疾病病程通常会持续18个月，患者可出现眼部干涩、眼睑收缩、眼睑红斑和眼球突出、复视，以及视神经病变性视力下降。

Rizzo教授指出，在甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退或甲状腺功能正常的情况下，均可发现Graves眼病，所以这两种情况具有相关性但并非直接相关。Rizzo教授表示Graves眼病患者通常会因为眼表问题而感到不适，所以会有轻微的慢性不适，此外化妆品问题也会使眼部症状突出。Friedman教授指出患者通常会出现眼睛发炎、眼干眼涩等症状，包括复视和眼周疼痛等。一项眼科检查可能会显示角膜暴露、结膜注射、眼外肌、单侧或双侧性侵犯、眼球运动受限、眼睑收缩、眼睑迟滞、眼睑红斑或水肿等情况。Winterkorn教授说到，患有甲状腺相关眼病时甲状腺抗体会攻击眼部肌肉，而眼部肌肉继而会被淋巴细胞浸润。因此眼部肌肉表现为红肿，且无法收缩，继而出现复视。这三位神经眼科教授都认为，在最严重的情况下，炎症可能会造成肌肉肿胀而压迫视神经，最终造成视觉损失。

Friedman教授认为，治疗方式应以润滑和修补避免复视为主，还包括放射治疗和眼眶减压手术。一些情况下还可使用糖皮质激素，尽管关于糖皮质激素的功效还存在矛盾。虽然视神经病变的症状并不常见，但所有处于活动期的患者均应每隔几个月进行常规视野检查。对于尚未确诊的甲状腺疾病，应该对患者进行相关评估，治疗甲状腺疾病通常对眼科症状没有显著影响。

60岁或60以上妇女出现巨细胞动脉炎症状时也会直接于眼科就诊。

Friedman教授提及，某些有早期视觉症状的患者会于内科、牙科、精神病科或神经科就诊并寻求治疗，这些症状都很模糊，需要引起高度怀疑。这些视觉症状包括黑矇、复视和缺血性视神经病变所致的突然视力丧失。其他症状还包括头痛、下颌疼痛、头皮敏感和疼痛、发烧、体重减轻、肌痛和关节痛以及盗汗。Winterkorn教授举例到，有一例75岁女性典型病例，表现为关节炎开始恶化，疼痛和疼痛无处不在。咀嚼时下颚会感到疲劳，因为头皮敏感所以不能穿套头服装，因为头皮疼所以不能梳头。因为严重的头痛出现视力模糊。甚至如果不立即使用糖皮质激素治疗，患者很快就会失明。

Friedman教授指出眼科医生应该立即使用糖皮质激素，然后检查血沉、C反应蛋白、血小板计数以及完整血细胞计数，并在1周内安排颞动脉活检。如果在行医过程中遇见患者抱怨疼痛，应该联想到颞动脉炎。这种疾病很普遍，尤其是在80岁之后，并且随着年龄的增长，其发病率会越来越高。此时必须通过询问患者下颚咀嚼时是否存在感到疲倦、头皮是否过度敏感度、是否存在头痛，但如果有任何迹象表明患有颞动脉炎，应该立即给予强的松治疗，然后再进行病情询问，因为此类患者在任何时候都可能会因为缺血性视神经病变而失去视力。

特发性颅内高血压主要是一种对育龄妇女影响极为严重的疾病，但也存在一些非典型性病例。Friedman教授表示此类疾病的最初症状主要包括头痛、短暂而频繁的视力模糊，单侧或双侧脉冲性耳鸣、复视和畏光。此外，其他的神经系统症状包括颈部和背部疼痛以及神经根疼痛。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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