智汇心活力彭澍单腔起搏器依赖患者心衰

ICD/CRT/Brady病例分享类别：最完美的病例病例总结

·患者特点及其解决方案： 　　1.48岁患者植入单腔起搏器7年，QRS波增宽至ms，心脏扩大，EF27％，纽约心功能Ⅱ～Ⅲ级，升级至心脏再同步治疗。 　　2.患者很年轻，48岁，对CRTD寿命有使用时间更久的需求。左室血管术前不能确定，术中造影确定选用左室导线的弯度和粗细，双极电极可以给临床改变向量作为治疗方案，增加临床解决方案。

3.AdaptivCRT每分钟根据患者的AV/VV间期动态优化，给患者带来最大的临床获益，AdaptivCRT已逐渐成为临床心衰患者的首选治疗方法。

·证据引用： 　　Ⅰ类适应证：常规起搏器升级CRT，在优化药物治疗后，LVEF35%，心室起搏比例高，NYHAⅢ和动态Ⅳ级的心力衰竭患者。

·该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项： 　　1.患者48岁，扩心心衰，EF严重低下，心脏再同步治疗可以获益。 　　2.患者相对年轻，有一级高血压，手术风险中等。 　　3.避免手术出现VT/VF，与手术医生，麻醉医师，护士商量体外除颤以及呼吸机，血氧血糖实时监测，尽量减少手术时间，最终顺利完成手术。 　　4.手术解决了心脏单腔起搏依赖下房室和双室不同步收缩的困扰，患者感觉良好，取得了预期的效果。

·个人ICD/CRT植入经验及心得回顾： 　　1.患者年轻，植入长寿命的CRTD，患者获益时间更长； 　　2.植入CRTD时，患者体格偏瘦，植入有生理性曲线的VIVA系列，有利于减少皮肤压力； 　　3.我们植入的这款CRTD具有AdaptivCRT功能，能够动态优化AV/VV间期。提高患者CRT反应率，≥50％LV同步起搏降低51％心衰住院率和死亡率；减少44％右室起搏；减少46％房颤发生率；减少40％的30天全因入院率。

·植入分享： 　　患者邹xx，女，7年前因为黑矇就诊，诊断为Ⅲ度房室传导阻滞。心脏超声显示心脏结构功能正常。因为当时经济条件差，没有医保，无法负担双腔起搏器，植入单腔心室起搏器。术后常规程控，起搏依赖，起搏器参数良好。但年初开始，患者自述活动后轻微气促，即予心脏超声检查，发现心脏扩大，EF轻度下降，即嘱患者考虑升级起搏器至双腔，否则心脏情况可能会越来越差。一年以后，患者终于说买了医保，可以升级了，但是再复查超声，心脏明显扩大，EF降至27%。考虑到患者起搏器心室依赖，研究再三，向患者和家属交代病情，最好方案是CRT－D，如果经济条件不允许，可以考虑升级双腔，但也许会出现心源性猝死。患者这次没有犹豫地选择了CRT－D。我们选择了美敦力公司最新的弧形表面VivaXTCRT－D，植入过程顺利。嘱坚持抗心衰改善心肌重塑等药物治疗，出院后一个月第一次随访，患者一般情况良好，活动后没有不适主述，一键式调整起搏参数，拟两个月后再次程控，六个月后复查心脏超声，以观疗效。

　　这例患者的诊疗经过还是给临床一个很大的警示：心室单腔起搏，特别对起搏依赖的患者，有可能造成对心脏严重的打击，引起器质性的改变和心功能的下降，最终需要付出更大的代价。这个患者还留给我几个疑问，待以后的临床过程中解决。第一：患者的心脏改变是单纯的起搏器心室起搏引起，还是本身的心脏原发疾病——扩张型心肌病，心律失常只是该疾病的早期表现之一。第二，如果心脏扩大和功能减低是起搏器单纯起搏心室引起，是否升级双腔就已经足够？我们此次的治疗措施是否存在过度治疗。第三，数年之后如果该起搏器电池耗竭，假使心脏功能完全恢复，我们更换何种起搏器更合适。希望以后患者的临床过程能够回答我这些问题，帮助我对患者适应证的把握可以更加精益求精，在经济基础上更好地保护患者的心脏。

·病区ICD/CRT植入情况： 　　此中心目前ICD/CRT年植入量为6～8台左右，一级预防和二级预防和CRT适应证患者均有。

植入器械：VivaXTCRTD病史资料（女，48岁，55kg）

就诊日期：年1月。

主诉：活动后气促年余。

现病史：原发性高血压1级，Ⅲ度房室传导阻滞，心脏单腔起搏器植入术后。

既往史：单腔起搏器植入。

体格检查：血压/95mmHg，心率64次／分，T36.1℃，R20次／分。律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无浮肿。

入院心电图：QRSms。

超声心动图：二维及M型：左房左室稍大，左室腔正常高值。右心大小正常。右房右室内探及起搏器导丝回声。主动脉／肺动脉无增宽。室间隔基底段变薄约5mm，中段至心尖段增厚约15mm，左室后壁不厚，左室壁运动不协调，左室壁运动幅度及收缩期增厚率普遍减低，尤以室间膈基底段明显。房室间隔延续完整。各瓣膜不厚，均关闭不拢。心包腔未见积液。多普勒：二尖瓣少量返流，三尖瓣中度返流。主动脉瓣／肺动脉瓣微量返流。用Ti法估测肺动脉压43mmHg。LVEF27％。

影像学检查：肝：肝形态大小正常，包膜光滑，肝实质回声均匀，管道结构显示清晰，门静脉内径正常范围，肝内外肝胆管未见明显扩张。CDFI：肝内未见明显异常血流信号。胆囊：胆囊形态大小正常，壁毛粗糙，其内探及多个强回声团堆积。范围约34×21mm，后方伴声影，重力移动阳性。脾：脾形态大小正常，回声均匀，其内未见异常回声。胰腺：胰腺形态，大小正常，其内未见异常回声。

实验室检查：总蛋白、白蛋白、钙、高密度脂蛋白下降，尿酸、CYSC升高。

心功能分级：Ⅱ-Ⅲ级。

初步诊断

病症：1、扩张型心肌病，心功能不全；2、原发性高血压1级；3、心脏起搏器植入术后（单腔）。

危险评估：该患者年龄适中，身体状况较好，LVEF明显低下，有心脏性猝死风险。

诊疗策略：入院后决定植入CRT-D（VivaXTCRT-D，Medtronic），右心室导线植入右心室心尖部，左室导线植入侧静脉。

术前动态心电图：

选用该策略器械理由：研究证实年龄较轻植入者，选用使用寿命更长的CRT-D；应用AdaptivCRT反应率提高，临床获益高。患者为中年女性，对伤口美观度要求高，选择有生理性曲线VivaCRT-D，减少患者皮肤压力同时外观优美。

其他说明：于入院第8天行CRTD植入，术前影像如下：

手术过程

手术时间：入院第8天。

经静脉放置起搏导线：心房电极位置为右心耳；右室除颤电极放于右室心尖部；左室导线位置为侧静脉。

造影结果

导线电学参数：

制作囊袋、植入起搏器：囊袋部位：胸骨左侧2-4肋间；术者反馈：无不适症状。

诊断／识别／治疗参数：

手术小结：术前心电图

术后心电图

术前影像图

术后造影图

术后管理与随访

术后管理：抗心衰改善心肌重塑等药物治疗。

术后程控：起搏参数正常，轻微左室膈肌刺激，通过调整起搏向量，降低输出增脉宽减少患者症状。

程控模式：DDDR。

PAV/SAV：/。

电池寿命：8.1年。

CRT疗法简介

CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。

医师介绍

彭澍，医院心内科，主任医师、医学博士。专致于心律失常的射频消融和起搏介入治疗。医院十佳医学工作者。获珠海市科技进步二等奖和广东省科技进步三等奖各一项，多次获珠海市优秀论文奖。现任多个专业学术团体任职委员。

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