DRG入组错误医院亏损近8倍1心房颤

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心房颤动

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一、疾病DRG组调整

患者男性,年龄71岁,住院7天,医嘱离院,住院总费用.65元。原主要诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.,入FS23(冠状动脉粥样硬化,伴并发症与合并症),参考原权重0.81。根据DRG分组原则并结合临床实际,对本病例诊断手术/操作进行调整修正，修正后参考权重6.14。

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案例解读

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二、案例解读

(一)病情概况

心房颤动(AF)是最常见的心律失常之一,是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律,是由心房-主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱,在老年人中十分常见。可见于所有的器质性心脏病患者,非器质性心脏病患者也可发生房颤,发病率高,持续时间长,还可引起严重的并发症,如心力衰竭和动脉栓塞,导致残疾或病死率增加。

(二)调整主要诊断依据

患者出院诊断有“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动”,手术操作栏目未填写对于冠心病的任何外科操作,仅仅填写了一个针对心房颤动的心电生理检查。“心电生理检查”是针对心律失常患者的一种评价心脏电功能的精确有创方法,它可以记录心内电活动,分析其表现和特征加以推理做出综合判断。主要目的是对心律失常进行诊断,或在此基础上对心律失常进行射频治疗。那么此患者在进行了心电生理检查后是否有后续的治疗操作呢?查看手术记录发现,患者后续有行“经导管心脏射频消融术”，所以判断首页漏填写手术,故增补手术操作经导管心脏射频消融术。编码过程:

查ICD第三卷:破坏

--病损(局部的)

--心脏

--经导管消融,切除37.34

核对第一卷37.34心脏其他病损或组织的切除术或破坏术,血管内入路不包括:心脏病损或组织的消融、切除术或破坏术;

开放性入路(37.33)

胸腔镜入路(37.37)

基于上述原则，编码于37.经导管心脏射频消融术正确。

(三)修正其他诊断

1.医师思路:本例患者既往因冠心病住院治疗,行冠状动脉支架植入术及对症支持治疗后症状好转,出院规律用药,一周前患者自觉出现心悸不适,不伴胸闷、胸痛,无头晕、黑蒙,遂至门诊检查,结果考虑冠心病引发的心房纤颤,人院后主要针对心房颤动行心脏病损腔内射频消融术及对症治疗。冠心病是引起心房颤动的病因,故尽管心房颤动是患者本次住院的主要原因,但基于临床诊疗思维,仍选择主要诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.。

2.编码员思路:《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(版)针对主要诊断选择的原则中,第十条规定:“主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。”第十一条规定:“以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。”参照以上原则,本例主要诊断调整为心房颤动I48.x00x;主要手术/操作为经导管心脏射频消融术37.。

(四)DRG入组分析

DRG在分组时根据是否有手术和非手术室操作,可将ADRG(核心疾病诊断相关组)分为内科ADRG、外科ADRG、非手术室操作ADRG三类。该案例调整前仅有操作“心电生理检查89.”,调整后操作变为“经导管心脏射频消融术37.”和“心电生理检查89.”,均被分组器定义为“非手术室操作”。分组器根据患者进行的不同操作,再结合患者的疾病类型进行DRG的分组,调整前病例的DRG组为FS23(冠状动脉粥样硬化,伴并发症与合并症),调整后病例的DRG组为FL19经皮心脏消融术伴房颤和/或房扑。从这两个DRG分组名称中我们可以推测DRG的分类规则:CN-DRG是一个优先分类手术和操作的分类系统,“FS23(冠状动脉粥样硬化,伴并发症与合并症)”和“FL19经皮心脏消融术,伴房颤和/或房扑”这两个分类均采用的是非手术室操作组中的“操作规则+诊断规则”,即优先考虑操作(治疗性操作优先于诊断性操作),再结合患者的疾病类型进行分类。

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小结

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该例首页漏填操作“经导管心脏射频消融术37.”,调整前仅有诊断性操作“心电生理检查89.”,导致未能按治疗性操作“经导管心脏射频消融术37.”人组。在实际工作中,病案首页手术(操作)名称漏填的情况常常发生,这就要求编码员在编码过程中需要通读病历,尤其注意核对手术记录和病案首页的手术名称,发现有不符或漏填的情况及时与临床沟通。因此,编码人员需要加强临床知识的学习,了解各类疾病的治疗手段,确保手术(操作)编码的准确性。

/案例分享/

每日医保基金违规使用案例分享

医院违规使用医保基金案例。经开展年DRG付费病例病案质量检查，发现该院同时使用“注射用艾司奥美拉唑钠”及“注射用泮托拉唑钠”，属过度诊疗，涉及违规金额.74元。针对此项违规行为，市医保部门依据《某市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（某市医保〔〕99号）作出处理如下：在年DRG年度清算中不予拨付违规金额.74元。