病例分享新生儿出生后发绀1例

作者：呼斯乐，刘春丽，梅花，张艳波，刘春枝。

内医院

摘自《临床儿科杂志》年第1期

病史

患儿，女，蒙古族，因出生后发绀入院。

患儿系G1P1，37周剖宫产娩出。出生体质量g，单脐动脉，1分钟和5分钟Apgar评分均为9分。

父母体健，均为蒙古族，否认近亲结婚，无家族遗传病史。母孕期胎心偏慢（具体不详）。

入院查体

反应差，四肢肌张力低下，全身皮肤发绀，下颌小，眼距窄，有颈蹼，双手指（最长3cm）及双足趾（最长2cm）长，双手拇指喜内收，前臂及大腿皮肤松弛、皱褶多，肌肉组织偏少，呼吸困难明显，呼吸急促，心率波动在90~次/min，心音低钝，原始反射未引出，腹部查体无异常。住院期间患儿吸吮反射及觅食反射弱。

辅助检查

心电图提示窦性心律不齐。

心脏彩超示动脉导管未闭、卵圆孔未闭。

泌尿系B超示左肾肾盂轻度扩张。

新生儿行为神经测定（neonatalbehavioralassessmentscale，NBNA）：25分（35分预后不良和智能低下概率高）。

眼底检查示虹膜发育不良，晶体发育异常，双眼视乳头色淡，左侧视盘血管外翻状，如“牵牛花”样，右侧视乳头竖长椭圆形。

双耳耳声发射均未通过。

甲状腺功能测定，T3、T4、FT3、FT4均低于正常范围，TSH高。

基因诊断

完善高通量DNA测序结果：22号染色体q13.2-q13.33处缺失，大小约6.04Mb区域。

患儿家属要求自动出院。2月龄时死亡（原因不明）。

最终诊断

22q13缺失综合征

讨论

多数情况下22q13缺失综合征22q13末端缺失是由于简单的缺失、非平衡易位或环状染色体等所致。缺失的片段大小由kb至9Mb不等，1Mb的缺少比较少见（3%），其他的末端缺失可影响30~个基因的缺失。其中研究最多的基因为SHANK3及IB2。很多学者认为，SHANK3基因为关键基因，发现几乎所有病例中SHANK3基因缺失，研究发现SHANK3与孤独症和精神分裂症等神经系统表现有关；IB2基因大小约70kb，可能在突触传递和神经传输过程中有重要的作用。

除此之外该片段可编码蛋白质的基因有个，比如NUP50、CERK、C22orf9、KIAA、PHF21B、ATXN10、FBLN1和CELSR1等。22号染色体长臂末端（从22q13.3-末端）多种缺失均可导致该病。本例新生儿基因缺失片段较大，由22q13.2-q13.33之间6.04Mb大小区域缺失。

因22q13缺失综合征发病率低，临床表现多样，实验室技术的限制等原因暂未形成统一的诊断标准，缺乏明确发病率的统计。目前未发现男女发病率的区别。22q13缺失综合征特征性的临床表现为新生儿肌张力低下、正常生长、语言发育迟缓、发育落后和轻度的特殊外观等。

特征性临床表现如下：①新生儿肌张力低下是出现的第一个临床表现，可能合并出现喂养困难、语言障碍、原始反射减弱等。肌张力低下可能一直持续至成年期，导致全身乏力、步态不稳、肌无力。新生儿期肌张力低下和喂养困难主要与22q13.31至22q13.32段基因缺陷导致，本例患儿基因缺失片段正覆盖该部分。②相比于其他常染色体遗传性疾病，22q13缺失综合征生长发育速度在正常范围内，甚至有些患儿生长速度过快。③运动发育迟缓，翻身和坐的平均年龄约18个月，平均年龄27个月时开始行走且步态不稳；还可出现社会交流障碍、眼神交流少、焦虑、刻板行为、咀嚼样动作、攻击性行为等。④颅面部畸形包括长脸、宽额、尖下巴、眼睑下垂、眼内眦赘皮等；肢体的其他畸形包括大耳、长头型、大而肥厚的手掌、脚趾发育异常。⑤心脏异常，最多见的为三尖瓣反流、房间隔缺损和动脉导管未闭。⑥泌尿系统先天畸形，约38%的儿童有肾盂积水、肾缺如、多囊肾等畸形。⑦胃肠道症状，胃食管反流、便秘、腹泻、反复呕吐等。⑧其他异常有蛛网膜囊肿、蜂窝组织炎、甲状腺功能减低和听力缺损等。

22q13缺失综合征通过遗传学检查可明确。染色体核型分析可发现22号染色体长臂末端有无大型缺失，但是不能查出很多小型末端缺失或中端缺失。染色体微阵列分析（chromosomalmicroarrayanalysis，CMA）能够检出50Kb的基因拷贝数变异，而且特异性高、灵敏度强、操作简单快速。国内曾报道通过染色体核型分析和单核甘酸多态性微阵列检测发现22号环状染色体所致的22q13缺失综合征。对高度疑似患儿可直接完善全外显子测序。

已往病例报道多为1~2岁儿童因语言发育迟缓或肌张力低下等原因就诊时而发现，很多被误诊为孤独症谱系疾病。有些患儿因有肌张力减退、喂养困难、动作不协调而诊断为肌张力低下型脑瘫。年国外报道第1例新生儿病例，为男性，以全身发育迟缓、肌张力低下、轻微外观特征为主要表现。国内曾报道1例1岁5个月时发现的22q13缺失综合征，其主要表现为肌张力低下伴生长过度、发育迟缓、智力语言障碍。多数病例为无家族遗传病史，且多为足月儿。本例患儿在新生儿期即表现为长手指、长脚趾、下颌小、眼距窄、肌张力低下、喂养困难、先天性心脏病、先天眼底异常、先天肾盂扩张等，经完善心脏彩超、泌尿系统B超、头颅磁共振检查、神经系统评估及遗传学检查后确诊。本例患儿父母未同意完善全基因芯片及染色体核型分析检查，故不能提供父母遗传学信息。

综上，22q13缺失综合症罕见，临床表现多样，国内外报道的病例多为婴儿期儿童，早期发现进行干预治疗可能改善预后。通过该病例可知新生儿期若有轻度特异性外表、肌张力低下、喂养困难、喂养不耐受、甲状腺功能减低、听力缺损、先天性心脏病、先天眼底异常、先天肾盂扩张等表现，尽早行相关遗传学检查。