年中西医实践技能第一站1

年实践技能第一站、1、2节

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1.胸片

浸润（片状/絮状阴影）

2.结核分枝杆菌检查——确诊的主要方法

①痰涂片简单快速-抗酸杆菌阳性

②痰培养—确诊金标准。

3.结核菌素试验（PPD试验）—参考指标 　　

治疗

原则：早期、规律、全程、适量、联合（早恋适规劝）

一，抗结核药物

a.异烟肼（INH,H） 　　

b.利福平（RFP,R） 　　

c.链霉素（SM,S） 　　

d.吡嗪酰胺（PZA,Z） 　　

e.乙胺丁醇（EMB,E）

f.对氨基水杨酸（PAS,P）

初治涂阳肺结核治疗方案

每日用药方案：①强化期，②巩固期

2HRZE／4HR。

间歇用药方案：①强化期，②巩固期

2H3R3Z3E3／4H3R3。

二、其他治疗 　　

1.对症治疗（咯血）

?消除紧张、卧床休息。

?大咯血时先用垂体后叶素。

2.糖皮质激素：仅用于结核中毒症状严重者。常用泼尼松 　　

1．肺阴亏损证——滋阴润肺——月华丸

（沙参，麦冬，花粉，百合，地骨皮）

2．阴虚火旺证——滋阴降火——百合固金汤合秦艽鳖甲散（生地，玄参、贝母、甘草、桔梗、麦冬）

3．气阴耗伤证——益气养阴——保真汤（四君，当归，生熟地，黄芪，二冬）

4．阴阳两虚证——滋阴补阳——补天大造丸（紫河车，六味，二冬，菟丝子）

月华百金甲，保真补天大

月金甲真大

1．肺阴亏损证

干咳，咳声短促，咳少量白黏痰，或带血丝，胸部隐隐闷痛，低热，午后手足心热，皮肤干灼，口咽干燥，少量盗汗，舌边尖红，无苔或少苔，脉细数。

2．阴虚火旺证

咳呛气急，痰少黏稠或吐少量黄痰，时时咳血，血色鲜红，午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红，盗汗量多，心烦失眠，性急善怒，胁肋掣痛，男子梦遗失精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红绛而干，苔黄或剥，脉细数。

3．气阴耗伤证

咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀，色白量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风怕冷，自汗与盗汗并见，纳少神疲，便溏，面色白光白，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。

4．阴阳两虚证

咳逆喘息少气，喘促气短，动则尤甚，咯痰色白或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶，心慌，唇紫肢冷，形寒，或见五更泄泻，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质光淡隐紫少津，脉微细而数，或虚大无力。

3.郝某，女，44岁，已婚，农民。年7月9日初诊。

患者5个月来经常出现低热，盗汗，咳嗽少痰伴纳呆，未引起注意。5天前出现痰中带血，于今日来诊。现症：干咳，咳声短促，痰少黏白，时痰中夹血，色鲜红，口干咽燥，午后潮热，手足心热，皮肤干灼，夜寐盗汗。

查体：T：37.2℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：/75mmHg。神志清楚，形体偏瘦，左上肺闻及湿啰音。舌边尖红，少苔，脉细数。

辅助检查：血常规：白细胞6.0×/L，中性粒细胞70%。胸部X线片示：左上肺小片絮状阴影，密度较淡。血沉90mm/h。结核菌试验（+++）。痰涂片：抗酸杆菌阳性。

中医疾病诊断：肺痨

中医证候诊断：肺阴亏损证

西医诊断：肺结核

西医诊断依据：

1.病史：低热，盗汗，咳嗽，咯血5个月。

2.症状：痰中带血色鲜红，干咳，午后潮热，盗汗。

3.体征：T：37.2℃，形体偏瘦，左上肺闻及湿啰音。

4.辅助检查：血常规：白细胞6.0×/L，中性粒细胞70%。血沉90mm/h。

胸部X线片示：左上肺小片絮状阴影，密度较淡。

结核菌试验（+++）。痰涂片：抗酸杆菌阳性。

中医治法：滋阴润肺

方剂：月华丸加减

药物组成：略

西医治疗措施：

1.抗结核化学药物治疗（初治痰涂片阳性）：

基本原则：早期、联合、适量、规律、全程。

方案：2HRZE/4HR

2.对症治疗：咯血可用安络血，大量咯血可选用垂体后叶素静注，剧烈干咳时服喷托维林。

3.休息，营养支持。

4.张某，男，61岁，已婚，工人。年6月10日初诊。

患者咳嗽、咯痰3天，伴发热，体温最高曾达39.5℃，自服“阿莫西林”无效，症状加重，家人送来就诊。现症：咳嗽，咯痰色白质黏，身热、头痛、鼻塞、口微渴、少汗。

查体：T：38.5℃，P：次/分，R：30次/分，BP：/68mmHg。右下肺呼吸音减弱，可闻及干湿啰音。舌边尖红，苔薄白，脉浮数。

辅助检查：血常规：白细胞12.8×/L，中性粒细胞82%。胸部X线片示：右肺下叶实变阴影。

中医疾病诊断：咳嗽

中医证候诊断：邪犯肺卫证

西医诊断：肺炎(细菌性肺炎)

西医诊断依据：略

中医治法：疏风清热，宣肺止咳

方剂：桑菊饮

药物组成：略

西医治疗措施：

1.一般治疗：注意休息，保证营养，室内通风，鼓励饮水。

2.病因治疗，抗生素。3.支持疗法，止咳化痰、解热镇痛。

4.局部治疗，雾化吸入。

5.宋某，男，28岁，已婚，农民。年1月14日初诊。

患者反复发作喉中哮鸣8年。3天前因气温骤降，喘息又作并逐渐加重，喉中痰鸣，胸膈满闷如塞，形寒畏冷，痰少稀白，面色晦滞带青，口不渴。

查体：T：37℃，P：次/分，R：28次/分，BP：/80mmHg。呼吸急促，双肺叩诊过清音，听诊满布哮鸣音，呼气延长，舌苔白滑，脉弦紧。

辅助检查：血常规：白细胞7.9×/L，中性粒细胞65%。胸部X线片示：双肺透亮度增加，呼吸功能检查支气管舒张试验阳性。

中医疾病诊断：哮病

中医证候诊断：寒哮证

西医诊断：支气管哮喘（发作期）

西医诊断依据：

1.病史：反复发作喉中哮鸣8年。

2.症状：喘息加重，喉中痰鸣。

3.体征：双肺满布哮鸣音，呼气延长。

4.辅助检查：血常规：白细胞12.9×/L，中性粒细胞81%。

胸部X线片示：双肺透亮度增加。

支气管舒张试验阳性。

中医治法：温肺散寒，化痰平喘

方剂：射干麻黄汤

药物组成：略

西医治疗措施：（发作期）

1.氧疗

2.速效β2受体激动剂

3.茶碱

4.糖皮质激素

7.李某，男，54岁，已婚，工人。年6月12日初诊。

患者既往有慢性支气管炎病史，反复发作，气短咳嗽，吐痰，每到冬季加重，天暖后减轻，近期无明显加重。现症：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咳吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴。

查体：T：36.2℃，P：76次/分，R：20/分，BP：/80mmHg。桶状胸，触诊双侧语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱，呼吸延长，两肺底可闻及湿性啰音。舌苔白腻，脉滑。

辅助检查：血常规：白细胞9.8×/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比34%。胸部X线：双肺野透亮度增加，纹理增粗。肺功能检查吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC65%，舒张试验阴性，肺总量和残气量增高。

中医疾病诊断：喘证--实喘

中医证候诊断：痰浊阻肺证

西医诊断：慢性阻塞性肺疾病（稳定期）

西医诊断依据：略

中医治法：祛痰降逆，宣肺平喘

方剂：二陈汤合三子养亲汤加减

药物组成：略

西医治疗措施：（稳定期）

1.支气管扩张剂。

2.抗生素。

3.祛痰药。

4.糖皮质激素（吸入）。

5.长期家庭氧疗。

8.崔某，女，26岁，已婚，教师。年6月5日初诊。

患者今日晨起受凉后出现发热，微恶寒，汗出不畅，头胀痛，咽痛，喷嚏，流浊涕，痰黄黏稠，口干渴。

查体：T：38.9℃，P：次/分，R：22次/分，BP：/70mmHg。急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。舌尖红，苔薄白微黄，脉浮数。

辅助检查：血常规：白细胞4.5×/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞36%。胸部X线片示：未见异常。

中医疾病诊断：感冒

中医证候诊断：风热犯表证

西医诊断：急性上呼吸道感染

西医诊断依据：

1.病史：受凉病史。

2.症状：发热，微恶寒，头痛，咽痛，喷嚏，流涕。

3.体征：T：38.9℃，P：次/分，咽部充血，双肺呼吸音清。

4.辅助检查：血常规：白细胞4.5×10E9/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞36%。

胸部X线片示：未见异常。

中医治法：辛凉解表

方剂：银翘散/葱豉桔梗汤加减

药物组成：略（薄荷后下）

西医治疗措施：

1.一般治疗：节饮食，畅情志，慎起居（防寒保暖，注意休息）。

2.抗病毒治疗，金刚烷胺

3.对症：发热-解热镇痛；鼻塞流涕-抗过敏；声嘶咽痛-雾化吸入

慢性肺源性心脏病-肺胀

诊断：

稳定期：COPD表现+剑突下收缩期搏动，或三尖瓣区收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进（P2亢进）

急性加重期：COPD表现+两个脖子一条腿+肝大

（一）肺、心功能代偿期（缓解期）

咳嗽、咳痰、气促+肺气肿体征+三尖瓣区收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强（提示右心室肥厚）。

（二）肺、心功能失代偿期（急性发作期）

（1）症状心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。

（2）体征：颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，可闻及三尖瓣区舒张期杂音。肝大且具有压痛，肝-颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。

西医治疗

（一）急性加重期

1.控制感染-抗生素

2.氧疗

3.控制心力衰竭，强心，利尿，扩血管

4.控制心律失常

5.抗凝治疗

6.治疗并发症

（二）缓解期

1.呼吸锻炼。

2.增强机体抵抗力，预防呼吸道感染。

3.家庭氧疗。

（一）急性期

1．痰浊壅肺证——健脾益肺，化痰降气——苏子降气汤

2．痰热郁肺证——清肺化痰，降逆平喘——越婢加半夏汤（麻黄，石膏，生姜，甘草）

3．痰蒙神窍证——涤痰开窍，息风止痉——涤痰汤，另服安宫牛黄丸或至宝丹

4．阳虚水泛证——温肾健脾，化饮利水——真武汤合五苓散

（二）缓解期

1．肺肾气虚证——补肺纳肾，降气平喘——补肺汤

2．气虚血瘀证——益气活血，止咳化痰—生脉散合血府逐瘀汤

三痰两虚和一瘀，苏越涤痰安，真武五苓散，补肺血府生脉散。

1.急性期

（1）痰浊壅肺证

证候：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫样，短气喘息，稍劳即著，脘痞纳少，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉滑。

（2）痰热郁肺证

证候：喘息气粗，烦躁，胸满，咳嗽，痰黄或白，黏稠难咳，或身热，微恶寒，有汗不多，溲黄便干，口渴，舌红，舌苔黄或黄腻，边尖红，脉数或滑数。

1.急性期

（3）痰蒙神窍证

证候：神志恍惚，谵语，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡或神昏，或肢体润动，抽搐，咳逆，喘促，咳痰不爽，苔白腻或淡黄腻，舌质暗红或淡紫脉细滑数。

（4）阳虚水泛证

证候：面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，心悸，咳喘、咳痰清稀，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细。

2.缓解期

（1）肺肾气虚证

证候：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白清稀如沫，胸闷，心慌形寒，汗出，舌淡或暗紫，脉沉细微无力，或有结代。

（2）气虚血瘀证

证候：喘咳无力，气短难续，痰吐不爽，心悸，胸闷，口干，面色晦暗，唇甲紫绀,神疲乏力，舌淡暗，脉细涩无力。

原发性支气管肺癌-肺癌、肺积（助理不考）

中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（或痰中带血）＋X线类圆形/反S征/毛刺阴影（边缘不整齐）

=肺癌

西医治疗

1、非小细胞肺癌

早期首选手术。

2、小细胞性肺癌：以化疗为主。

（I期小细胞性肺癌手术+化疗，疗效优于放化疗。）

3.放射治疗

4.其他

5.生物缓解调节剂

6.分子靶向治疗

气滞血瘀痰虚毒，血府导痰沙沙毒

1．气滞血瘀证——活血散瘀，行气化滞——血府逐瘀汤

2．痰湿毒蕴证——祛湿化痰，清热解毒——导痰汤

3．阴虚毒热证——养阴清热，解毒散结——沙参麦冬汤合五味消毒饮

4．气阴两虚证——益气养阴，化痰散结——沙参麦冬汤

1．气滞血瘀证

咳嗽不畅，咯痰不爽，胸胁胀痛或刺痛，面青唇暗，大便秘结，舌质暗紫或有瘀斑，脉弦或涩。

2．痰湿毒蕴证

咳嗽，痰多，气憋胸闷，或胸胁疼痛，纳差便溏，身热尿黄，舌质暗或有瘀斑，苔厚腻，脉滑数。

3．阴虚毒热证

咳嗽，无痰或少痰，或有痰中带血，甚则咯血不止，心烦，少寐，手足心热，或低热盗汗，或邪热炽盛，羁留不退，口渴，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉细数或数大。

4．气阴两虚证

咳嗽无力，有痰或无痰，痰中带血，神疲乏力，时有心悸，汗出气短，口干，发热或午后潮热，手足心热，纳呆脘胀，便干或稀，舌质红苔薄，或舌质胖嫩有齿痕，脉细数无力。

慢性呼吸衰竭-肺衰，喘脱（助理不考）

动脉血气分析（ABG）

（1）Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg，PaCO2≤40mmHg；

（2）Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg；

（3）失代偿性呼酸：PaCO2升高，pH＜7.35。

西医治疗

1．保持呼吸道通畅。

2．氧疗

Ⅰ型呼衰——较高浓度（＞35%，一般不超过40%）吸氧；

Ⅱ型呼衰——持续低浓度（＜35%）给氧。

3．抗感染治疗。

4．增加通气量，减少CO2潴留：呼吸兴奋剂的应用；

建立人工气道；机械辅助通气。

5．纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。

6．防治并发症。

1．痰浊阻肺证——化痰降气，活血化瘀——二陈汤合三子养亲汤

2．肺肾气虚证——补益肺肾，纳气平喘——补肺汤合参蚧散

3．脾肾阳虚证——温肾健脾，化湿利水——真武汤合五苓散

4．痰蒙神窍证——涤痰开窍，息风止痉——涤痰汤、安宫牛黄丸、至宝丹

5．阳微欲脱证——益气温阳，固脱救逆——独参汤灌服，加用参麦注射液或参附注射液

一脱两痰和两虚，独参二三涤痰安，真五补肺参蚧散。

阳微欲脱证——益气温阳，固脱救逆——独参汤灌服，加用参麦注射液或参附注射液

喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼扇动，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，烦躁不安，面色紫暗，舌紫暗，脉细沉无力或脉微欲绝。

1.刘某，男，72岁，已婚，退休干部。年12月17日初诊。

患者慢性支气管炎20余年，近日因天气降温及雾霾，呼吸困难加重，呼吸急促，大汗淋沥，唇甲紫绀，头痛等，到医院就诊。现症：呼吸急促，喉中痰鸣，痰涎黏稠，不易咯出，胸中窒闷，面色青紫，唇暗。

查体：T：37.5℃，P：次/分，R：32次/分，BP：/86mmHg。口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，呼吸音较低，可闻及干湿啰音。心率次/分，心律齐，腹平软，肝肋缘下3cm，双下肢凹陷性水肿，舌紫暗，苔白腻，脉滑数。

辅助检查：动脉血气分析：PH：7.26，氧分压（PaO2）50mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）63mmHg。胸部X线片示：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。

中医疾病诊断：喘证

中医证候诊断：痰浊阻肺证

西医诊断：慢性呼吸衰竭（II型）

西医诊断依据：

1.病史：慢性支气管炎20余年，近期有恶化诱因（天气降温及雾霾）。

2.症状：呼吸急促，喉中痰鸣，痰涎黏稠，不易呼出，胸中窒闷，面色青紫，唇暗。

3.体征：T：37.5℃，P：次/分，R：32次/分，BP：/86mmHg。

口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，呼吸音较低，可闻及干湿啰音。

心率次/分，心律齐，腹平软，肝肋缘下3cm，双下肢凹陷性水肿。

4.辅助检查：动脉血气分析：PH：7.26，氧分压（PaO2）50mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）63mmHg。

胸部X线片示：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。

中医治法：化痰降气，活血化瘀

方剂：二陈汤合三子养亲汤

药物组成：略

西医治疗措施：

1.保持呼吸道通畅，氧疗，增加通气量、减少CO2潴留。

2.控制感染、纠正酸碱平衡和电解质紊乱。

3.防治并发症：消化道出血、防治休克

2.郭某，男，53岁，干部。年4月25日初诊。

患者2个月前开始出现频繁咳嗽，咯白黏痰，痰中有血丝，经口服“头孢类抗生素”等治疗，症状不能缓解，2月来进行性体重下降。现症：咳嗽不畅，咯痰不爽，右胸胁刺痛，面青唇暗，大便秘结，既往吸烟史30年。

查体：T：37℃，P：70次/分，R：16次/分，BP：/80mmHg。面色晦暗，神志清楚，形体消瘦，右锁骨上触及一枚淋巴结直径约1.2cm，质硬，无压痛，活动性差，右中肺叩诊呈浊音，语颤减弱，舌质暗紫，脉涩。

辅助检查：血常规：白细胞8×/L，中性粒细胞62%。胸部CT：近右肺门处类圆形阴影，边缘毛糙，有分叶，右中叶局限肺不张。

中医疾病诊断：肺积

中医证候诊断：气滞血瘀证

西医诊断：原发性支气管肺癌

西医诊断依据：

1.病史：既往吸烟史30年。

2.症状：咳嗽，痰中有血丝，抗生素治疗症状不能缓解，2月来进行性体重下降。

3.体征：T：37℃，面色晦暗，神志清楚，形体消瘦。右锁骨上触及一枚淋巴结直径约1.2cm，质硬，无压痛，活动性差。右中肺叩诊呈浊音，语颤减弱。

4.辅助检查：胸部CT：近右肺门处类圆形阴影，边缘毛糙，有分叶，右中叶局限肺不张。

中医治法：活血散瘀，行气化滞

方剂：血府逐瘀汤

药物组成：略

西医治疗措施：

1.手术

2.化疗、放疗

3.生物缓解调节剂、分子靶向治疗

6.林某，男，68岁，已婚，退休教师。年12月7日初诊。

患者于10年前开始反复出现咳嗽，咯痰，每年发作2～3次。近日受凉后，咳嗽、咯痰加重，伴心悸、气急，双下肢浮肿，尿少，口唇发绀。现症：咳嗽，痰多，色白黏稠，短气喘息，稍劳即著，脘痞纳少，倦怠乏力。

查体：T：36℃，P：次/分，R：32次/分，BP：90/60mmHg。口唇发绀，咽部充血。桶状胸，肋间隙增宽。双肺叩诊呈过清音，呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿啰音。剑突下可见心尖搏动，心率次/分，律齐。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，轻度触痛。双下肢凹陷性水肿。舌质偏淡，苔浊腻，脉滑。

辅助检查：血常规：白细胞11×/L，中性粒细胞80%。胸部X线片示：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18cm，心影大小正常。

中医疾病诊断：肺胀

中医证候诊断：痰浊壅肺证

西医诊断：慢性肺源性心脏病（失代偿期）

西医诊断依据：略

中医治法：健脾益肺，化痰降气

方剂：苏子降气汤

药物组成：略

西医治疗措施：（急性加重期）

1.节饮食，畅情志，慎起居（防寒保暖，注意休息）。

2.控制呼吸道感染，根据药敏试验结果选用抗生素。

3.氧疗：持续低浓度。

4.控制心衰。

5.抗凝治疗。

年实践技能第一站、3、4节

急性心力衰竭（左心衰竭）-喘脱，厥脱

诊断：慢性心衰病史+突然加重+典型表现+检查

典型表现

1.急性肺水肿

突发严重呼吸困难、端坐呼吸；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；极重者可神志模糊。

2.心源性休克

体征

两肺湿啰音

检查

X线（两肺淤血），心电图，血浆BNP

治疗

急性左心衰是急危重症，主要治疗急性肺水肿。

一般处理

（1）体位：静息时明显呼吸困难者应端坐位。

（2）四肢交换加压。

（3）吸氧。

（4）做好救治的准备工作，开放至少2根静脉通道。

（5）饮食易消化，总量控制，少量多餐

（6）出入量管理

药物治疗

（1）镇静剂：吗啡、哌替啶。

（2）支气管解痉剂：氨茶碱

（3）利尿剂：首选袢利尿剂-呋噻米

（4）血管扩张药物：硝酸甘油

（5）正性肌力药物：①洋地黄类（毛花苷C）；

血瘀水凌心，血苓苓桂甘。

阳脱气阴虚，参附生脉甘。

慢性心力衰竭-心悸

左心衰：肺淤血

临床表现

1.呼吸困难：劳力性（最早出现）→端坐呼吸不能平卧（最具特点） 　　

2.咳痰（泡沫样痰） 　　

3.乏力，头晕，少尿 　　

体征：肺底湿啰音，心脏扩大，奔马律

辅助检查

?X线检查：心影增大，胸腔积液，肺淤血，

?心钠肽和脑钠肽（ANP和BNP）

右心衰：体循环淤血 　　

1.症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 　　

2.体征：(2个脖子一条腿)

颈静脉怒张—早期表现

肝颈静脉反流征—具特征性

积液，水肿—低位

1.一般治疗：注意休息，控制水的摄入量。

2.药物

强心-地高辛

利尿-袢利尿剂，呋塞米

扩血管：ACEI、β阻剂

3.非药物治疗：根据情况选择CRT、ICD，手术。

1．心肺气虚——补益心肺——养心汤合补肺汤

2．气阴亏虚——益气养阴——生脉散合酸枣仁汤加味

3．气虚血瘀—益气活血，疏肝通络—人参养荣汤合桃红四物汤

4．阳虚饮停——益气温阳，蠲饮平喘——真武汤

5．心肾阳虚—温补心肾—桂枝甘草龙骨牡蛎汤合金匮肾气丸

6．痰饮阻肺—宣肺化痰，蠲饮平喘—三子养亲汤合真武汤

痰饮心肾饮停，

血瘀气虚气阴。

三桂真人养生，

真金桃红心酸。

1．心肺气虚

心悸，气短，肢倦乏力，动则加剧，面色苍白，舌淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。

2．气阴亏虚

心悸，气短，倦怠乏力，面色苍白，动辄汗出，自汗或盗汗，头晕，面颧暗红，夜寐不安，口干，舌质红或淡红苔薄白，脉细数无力或结或代。

3．气虚血瘀

心悸气短，胸胁满闷或作痛，胁下痞块或颈部青筋显露，面色晦暗，唇青甲紫，舌质紫暗或有瘀点，脉细涩或结、代。

4．阳虚饮停

心悸，喘息不能卧，颜面及肢体浮肿，或伴胸水、腹水、脘痞腹胀，形寒肢冷，大便溏泄，小便短少，舌淡胖或暗淡，苔白滑，脉沉细无力或结、代。

5．心肾阳虚

心悸，气短乏力，动则气喘，身寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便溏，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结、代。

6．痰饮阻肺

咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或静脉显露。舌淡或略青，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。

快速心率失常-心悸

诊断：心悸+心电图

房性期前收缩（房早）-提前出现的异形的P波（P’波）

室性期前收缩（室早）-提前出现宽大畸形QRS波

室上性心动过速（阵发性室上速）

室性心动过速（室速）

房颤

治疗

?房早

无器质性心脏病，无症状—观察，可不治疗。

?无器质性心脏病，症状明显-β受体阻滞剂。

?重者维拉帕米，胺碘酮等。

治疗

?室早

?无器质性心脏病，无症状-观察，可不治疗。

?无器质性心脏病，症状明显-美西律，普罗帕酮。血压高者可用β受体阻滞剂。

?重者利多卡因，胺碘酮等。

房早

①提前出现的异形的P波（P’波）；QRS一般正常。

②Pˊ-R间期＞0.12s；

③大多为不完全代偿间歇。

室性期前收缩（室早）

①QRS提前出现，宽大、畸形或有切迹，时限通常0.12s；

②T波宽大，多与QRS主波方向相反；

③完全性代偿间歇。

临床表现

呈阵发性（突发突止），心率在次/分以上，心悸、胸闷、头晕、乏力、胸痛或紧压感。

心电图诊断

1、心率-次/分，节律规则。

2、P波形态异常，出现在QRS波群之后或与T波重叠。

3、QRS波群形态一般正常，ST-T一般无变化。

西医治疗

急性发作：

静注选用维拉帕米、腺苷、普罗帕酮、胺碘酮。

防止发作：首选经导管射频消融术以根除治疗。

持续性室速（发作时间超过30秒，需药物或电复律始能终止）常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。

临床症状见低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。

?连续3个或3个以上室早连发

?常无P波或P波与QRS波群无固定关系，P波频率比QRS波频率慢

?心室率～次/min，节律略不规则

?心室夺获或室性融合波

持续性室速治疗

?终止室速发作

?血压正常，无血流动力学改变，利多卡因，胺碘酮（伴心功能不全首选），普罗帕酮

?血压下降，明显血流动力学异常者，直流电复律

1）P波消失，代以大小不等，形态和间距不同的心房颤动波(f波)，频率～次/分。

2）QRS波，T波形态为室上性。QRS也可增宽畸形。

3）多数病例心室率快而不规则，每分钟-次之间。

治疗

（1）控制心室率：地高辛和β受体阻滞剂，地尔硫草或维拉帕米。

（2）心律转复：药物复律和电复律。

电复律见效快、成功率高。

气血二阴阳痰瘀，桃红天生附桂，黄胆归安定。

1．心神不宁——镇惊定志，养心安神——安神定志丸

2．气血不足——补血养心，益气安神——归脾汤

3．阴虚火旺——滋阴清火，养心安神——天王补心丹

4．气阴两虚——益气养阴，养心安神——生脉散

5．痰火扰心——清热化痰，宁心安神——黄连温胆汤

6．心脉瘀阻——活血化瘀，理气通络——桃仁红花煎

7．心阳不振——温补心阳，安神定悸——参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤

1．心神不宁

心悸心慌，善惊易恐，坐卧不安，失眠多梦，舌苔薄白，脉象虚数或结代。

2．气血不足

心悸气短，活动尤甚，眩晕乏力，失眠健忘，面无华色，纳呆食少，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

3．阴虚火旺

心悸不宁，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红，苔少，脉细数。

4．气阴两虚

心悸短气，头晕乏力，胸痛胸闷，少气懒言，自汗盗汗，五心烦热，失眠多梦，舌质红，少苔，脉虚数。

5．痰火扰心

心悸时发时止，失眠多梦，口苦口干，大便秘结，小便黄赤，舌苔黄腻，脉象弦滑。

6．心脉瘀阻

心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫或有瘀斑，脉涩或结代。

7．心阳不振

心悸不安，胸闷气短，面色苍白，舌质淡白，脉象虚弱。

冠状动脉粥样硬化性心脏病-心绞痛

发作期：

1、休息，停止活动。

2、药物治疗

硝酸甘油：立即舌下含化。

缓解期：

1.β受体阻滞剂-美托洛尔

2.硝酸酯制剂；

3.钙通道阻滞剂-维拉帕米

4.曲美他嗪；

5.调脂药和抗血小板药。

其他：

不稳定型心绞痛：初发劳力型、静息心绞痛，变异型（ST段抬高）

治疗

1.一般处理：卧床休息1～3天，吸氧，持续心电监测。

2.抗血小板（阿司匹林）、抗凝药（低分子肝素）。

3.缓解症状（严重时三联）：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。

痰瘀二阻，阴寒气虚，气阴阴阳。

血府瓜半涤，枳实归四逆，补五生脉甘，左右合参附。

1．心血瘀阻——活血化瘀，通脉止痛——血府逐瘀汤

2．痰浊内阻—通阳泄浊，豁痰开痹—瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤

3．阴寒凝滞—辛温通阳，开痹散寒—枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤

4．气虚血瘀——益气活血，通脉止痛——补阳还五汤

5．气阴两虚——益气养阴，活血通络——生脉散合炙甘草汤

6．心肾阴虚——滋阴益肾，养心安神——左归丸

7．心肾阳虚——益气壮阳，温络止痛——参附汤合右归丸

1．心血瘀阻

胸痛较剧，如刺如绞，痛有定处，入夜加重，伴有胸闷，日久不愈。舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫迂曲，脉弦涩或结代。

2．痰浊内阻

胸闷痛如窒，气短痰多，肢体沉重，形体肥胖，舌苔浊腻，脉滑。

3．阴寒凝滞

猝然胸前如绞，天冷易发，感寒痛甚，形寒肢冷，心痛彻背，背痛彻心，心悸短气，舌质淡红，苔白，脉沉细或沉紧。

4．气虚血瘀

胸痛隐隐，时轻时重，遇劳则发，神疲乏力，心悸自汗。舌质淡暗，胖有齿痕，苔薄白，脉缓弱无力或结代。

5．气阴两虚

胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，心烦多梦，或手足心热。舌红少津，脉细弱无力或结代。

6．心肾阴虚

胸闷痛或灼痛，心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌红少苔，脉沉细数。

7．心肾阳虚

心悸而痛，胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸汗出，畏寒肢冷，下肢浮肿，腰酸无力，而色苍白，唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。

冠状动脉粥样硬化心脏病（心肌梗死）

西医治疗

1.监护和一般治疗：心电监测，卧床休息，吸氧，镇痛。

2.再灌注治疗：介入治疗，溶栓疗法-尿激酶（UK）。

3.药物治疗：阿司匹林、β受体阻滞剂、低分子肝素、他汀类、硝酸酯类药

4.并发症（休克，心衰，心律失常）

气滞痰瘀与寒凝，气虚气阴水泛脱。

血府瓜半桃，只是归四苏，生脉左补五，真苈合龙牡。

1．气滞血瘀——活血化瘀，通络止痛——血府逐瘀汤

2．寒凝心脉——散寒宣痹，芳香温通——当归四逆汤合苏合香丸

3．痰瘀互结-豁痰活血，理气止痛—瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤

4．气虚血瘀——益气活血，祛瘀止痛——补阳还五汤

5．气阴两虚——益气滋阴，通脉止痛——生脉散合左归饮

6．阳虚水泛—温阳利水，通脉止痛—真武汤合葶苈大枣泻肺汤

7．心阳欲脱——回阳救逆，益气固脱——参附龙牡汤

1．心血瘀阻-血府逐瘀汤

2．痰浊内阻-瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤

3．阴寒凝滞-枳实薤白桂枝合当归四逆

4．气虚血瘀-补阳还五汤

5．气阴两虚-生脉散合炙甘草汤

6．心肾阴虚-左归丸

7．心肾阳虚-参附汤合右归丸

1．气滞血瘀-血府逐瘀汤

2．寒凝心脉-当归四逆汤合苏合香丸

3．痰瘀互结-瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤

4．气虚血瘀-补阳还五汤

5．气阴两虚-生脉散合左归饮

6．阳虚水泛-真武汤合葶苈大枣泻肺汤

7．心阳欲脱-参附龙牡汤

1．气滞血瘀

胸中痛甚，胸闷气促，烦躁易怒，心悸不宁，脘腹胀满，唇甲青暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉弦涩或结代。

2．寒凝心脉

胸痛彻背，心痛如绞，胸闷憋气，形寒畏冷，四肢不温，冷汗自出，心悸短气，舌质紫暗，苔薄白，脉沉细或沉紧。

3．痰瘀互结

胸痛剧烈，如割如刺，胸闷如窒，气短痰多，心悸不宁，腹胀纳呆，恶心呕吐，舌暗，苔浊腻，脉滑。

4．气虚血瘀

胸闷心痛，动则加重，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌体胖大有齿痕，舌质暗淡，苔薄白，脉细弱无力或结代。

5．气阴两虚

胸闷心痛，心悸不宁，气短乏力，心烦少寐，自汗盗汗，口干耳鸣，腰膝酸软，舌红，苔少或剥脱，脉细数或结代。

6．阳虚水泛

胸痛胸闷，喘促心悸，气短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮肿，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖或紫暗，苔滑，脉沉细。

7．心阳欲脱

胸闷憋气，心痛频发，四肢厥，大汗淋漓，面色苍白，口唇紫绀，手足青紫，虚烦不安，甚至神志淡漠或突然昏厥，舌质青紫，脉微欲绝。

房室传导阻滞（助理不考）-心悸

诊断：临床表现+心电图

临床表现

二度Ⅰ型-心悸；

二度Ⅱ型-心悸，头晕

三度-头晕，甚至晕厥

一度房室传导阻滞

?每个P波后均有下传的QRS波群

?P-R间期＞0.20s

二度Ⅰ型房室传导阻滞

P-R期逐渐延长；R-R间隔相应地逐渐缩短，直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。

二度Ⅱ型房室传导阻滞

P-R间期固定（正常或延长）；P波突然不能下传而QRS波脱漏。

三度房室传导阻滞（大炮音）

?P波与QRS波群无固定关系（完全性房室分离）

?心房率快于心室率

?心室率由交界区或心室自主起搏点维持。

治疗：

（1）一度、二度Ⅰ型，可不治疗；

（2）二度Ⅱ型与三度：阿托品、异丙肾上腺素。

（3）根治：起搏器

二阳阴瘀痰，人参四逆桂，参附真武甘，血府和涤痰。1．心阳不足——温补心阳，通脉定悸——人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤

2．心肾阳虚——温补心肾，温阳利水——参附汤合真武汤

3．气阴两虚——益气养阴，养心通脉——炙甘草汤

4．痰浊阻滞——理气化痰，宁心通脉——涤痰汤

5．心脉痹阻——活血化瘀，理气通络——血府逐瘀汤

1．心阳不足

心悸气短、动则加剧，汗出倦怠，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱或沉细而数。

2．心肾阳虚

心悸气短，动则加剧，面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，下肢浮肿，舌质淡胖，脉沉迟。

3.气阴两虚

心悸气短，乏力，失眠多梦，自汗盗汗，五心烦热，舌质淡红少津，脉虚弱或结、代。

4．痰浊阻滞

心悸气短，心胸痞闷胀满，痰多，食少腹胀，或有恶心，舌苔白腻或滑腻，脉弦滑。

5．心脉痹阻

心悸，胸闷憋气，心痛时作，舌质暗或瘀点、瘀斑，脉结、代。

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