万能药胺碘酮一步法变为夺命药

江湖众口皆知，胺碘酮是一种以K离子通道阻滞为主的多种离子通道阻滞剂。

胺碘酮对各种快速心律失常都有较好的治疗效果，在各种指南中都有它的身影，江湖号称阿司匹林的小三。

比如在房颤合并心功能不全患者的复律药物选择中胺碘酮是首选的，而在窦律维持中也依然是I类推荐。

心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达～次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达～次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤患病率还与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病有密切关系。

但，“人生不如意事十之八九”。今天莫愁也谈谈胺碘酮的这些不如意事，也希望大家在每次处方静脉胺碘酮时能在脑海里再回忆一遍，聪明的人每天复习，回忆，学习的核心要义。

房颤是常见的心律失常，可有时房颤并不是一种独立的疾病，而是作为快慢综合征或慢快综合征中的一员存在。

然而，这两种综合征都存在功能性或器质性窦房结功能障碍，而胺碘酮又有抑制窦房结作用，所以此时应用胺碘酮复律不成功反而还好，若成功转为窦律，很有可能会出现严重的窦性停搏，可表现为黑朦、晕厥甚至阿斯综合征。

因此，在房颤复律时应详细询问患者既往有无黑朦、晕厥等病史，尤其是高龄或合并应用多种抑制心率药物的患者。

房颤和预激综合征是两种常见的“良性”的心律失常，但是两者相遇却会产生一种令人生畏的宽QRS心动过速-房颤伴预激综合征。

图1：房颤伴预激综合征

预激综合症并发室上性心动过速如房颤房扑时容易转成室性心动过速威胁生命。尤其在7、80岁之后我们随着年龄增加房颤发生概率的增大容易发生猝死。同时，洋地黄、β受体阻滞剂或维拉帕米千万别用，莫愁举个例子：张三丰打慢拳（房室结），泰森打快拳（预激旁道），两个人一起揍你，但是有个前提张三丰打你的时侯泰森就不能打你，反过来也一样，这个时候如果你还用药把我阻滞，那泰森出拳的机会就更多，你就会被打成猪头。

对于这种恶性心律失常，处理流程大家都有一定的概念，如果血流动力学不稳定，肯定是选择紧急电复律。但是有时也会有耐受性特别好的患者，此时也是可以在严密监测下选择药物治疗。

如果这种患者使用胺碘酮，可能会使房颤转为室颤。这主要是静脉胺碘酮最初给药时，并无III类抗心律失常药物的作用，而以β受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂的作用相对增强，由此会抑制房室结传导而不延长旁路不应期，可能会加快心室率，导致血流动力学不稳定甚至室颤的发生。在这一类患者中可以考虑选用普鲁卡因胺或伊布利特。

全球化的时代，好东西一定是全球通用，一定是销量最大的。这世上不存在你知道，你邻居知道，连古墓派都知道，而药厂不知道的好药。也不存在莫愁能用，中国人能用，外国人不用的好药。江湖神药二甲双胍，莫愁每天吃。

房颤的一大危害就是卒中，一般而言，房颤持续时间超过48小时就有形成血栓的风险，此时若应用胺碘酮复律，使得颤动的心房恢复成节律收缩的心房，有可能使得新鲜的血栓脱落，引起体循环栓塞。

因此对于房颤持续时间不详或大于48小时的患者，应建议至少抗凝3周后或应用食道超声排除左房血栓后才可以考虑胺碘酮复律。

多形性室速的危害不言而喻，很多患者是需要电除颤恢复窦律，同时积极寻找各种触发因素。但是对于血流动力学稳定的多形性室速也可以选用严密监测下的药物治疗。

实际上多形性室速按QT间期是否延长可分为普通的多形性室速和尖端扭转型室速。

图2：监测导联心电图示短长短的RR间期及T波异常继而出现尖端扭转型室速

如果对于尖端扭转型室速应用胺碘酮，可能会进一步延长QT间期，不仅起不到复律作用，反而会雪上加霜。

学习是这个世界上稳赚不赔的事情。但莫愁认为学习这件事情，真的和智商有关系。学习可以决定一个人的社交圈。只有进入到一个整体受教育程度较高的圈子后，什么长相之类的东西，对于人生的决定性作用有可能什么都不是。你会发现越往上走，能够一同前行的朋友越来越少，专业分工越来越细。但是，学历可以过滤一大堆和你一辈子都不相关的人。高学历对长得好看的女孩子是锦上添花，对于长得丑的是雪上加霜。

快速心律失常患者容易合并血压偏低。通常来讲，口服胺碘酮几乎没有降压作用，而静脉应用胺碘酮会加重低血压，这一方面是其自身会扩张血管，另一方面是与胺碘酮静脉制剂的助溶赋形剂有关。

此外，胺碘酮是高度脂溶性药物，几乎不溶于水，制成静脉制剂时需要助溶赋形剂，目前常用的赋形剂聚山梨醇酯80本身就有较强的降压效果。所以在快速心律失常患者应用胺碘酮时，要监测血压变化。

胺碘酮在体内主要通过肝脏代谢，进而以胆汁的方式排出体外，同时胺碘酮及其代谢产物去乙基胺碘酮都具有高度的脂溶性，主要分布在脂肪组织、肝脏及肺部等。所以，胺碘酮可能会引起胆汁淤积性肝炎、脂肪肝等。

因此，莫愁建议在使用胺碘酮治疗前，一定要给患者筛查一下肝功能，以及在应用过程中监测肝功能变化，尤其是对于心功能不全、低氧血症或基础有肝病的患者。

尽管如此，医学江湖还是有很多人都称胺碘酮为心律失常中的“万能药”。和内力在武侠江湖的地位一样，似乎也是个“万能药”。金庸里面的武功对内力要求都很高，没有内力郭靖使不出降龙十八掌，降龙十八掌对内力损耗很大，用久了乔峰也耗不起。实际上很多主角在升级时都有内力升级的部分，郭靖是全真内功后面的九阴真经，杨过是神雕给的蛇胆，山洪，海浪里的训练，袁承志有华山派的混元功做底。只要内力一上去，学武功快了，速度快了，眼力也提高了，一下就能看出别人的破绽。莫愁个人觉得九阳神功加乾坤大挪移比较好。一是九阳神功内力极强，回复也很快。类似的斗转星移慕容复也练了不少武功的招式才像模像样。人家天罡北斗阵弄半天也才勉强七个抵一个绝顶高手，你这还要不要人活了。

古墓派：综上所述，胺碘酮绝对是个“万人迷”，好药，安全，似乎既治不好病也治不死人，要是放到江湖上倒卖，估计会被砍死，搞不好被天天折磨，因为实在是太牛逼了。

还有一个全是科学、医学界侠客们的聚会莫愁要插播安利一下，欢迎参加。9月1号的医学大会，很多医学和技术大佬参加，欢迎一起到珠海横琴的小岛上，探讨医学前沿和新技术。

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