防治实践医院心脑肾疾病诊
余振球此次教学查房内容丰富，不但在内科病房，还前往重症监护室（ICU）查房；不仅查看了高血压患者，还看了风湿性心脏病患者。我们从中选择合并心、脑、肾疾病的患者介绍如下。
一、透析患者，选择降压药物有讲究（一）病历资料患者，女，45岁，因“发现血压升高8年,胸闷、气促7天”入院。病例汇报如下：
1、病史现病史:患者自诉8年前测血压/mmHg，头部疼痛，呈阵发性胀痛，以前额及双侧太阳穴疼痛为主，时感头晕。无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、呼吸困难，无黑蒙、视物旋转。曾就诊当地卫生院，诊断“高血压”，予口服降压药控制血压，自诉血压控制差。7天前患者感胸闷、气促，端坐呼吸，活动时加重，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒等不适。今为进一步治疗，遂就诊于我院门诊，门诊以“肾功能衰竭”收入院。
病来精神差，睡眠、饮食差，大便正常，小便少，体重近期无明显增减。
既往史：4年前因子宫肌瘤于贵州医院行手术治疗(具体不详)，半年前因“慢性肾功能衰竭”在我院血透室进行透析。
个人史、家族史、月经史：无特殊。
2、入院查体T:36.8℃，P:次/分，R:18次/分，BP:/97mHg。神清，舌红苔薄，脉象弦细，巩膜无黄染，气管居中，甲状腺无肿大。双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起、心尖搏动正常，心率次/分、心律齐各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脏、脾脏肋下未触及。生理反射存在，病理反射未引出。
3、辅査血常规：白细胞4.69*10^9/L，中性粒细胞百分比95.2%，HB66g/l，MCH26.9pg。
肝功能+心肌酶：ALB38.3g/l，LDHU/L，CKU/l，CK-MB23.7U/L，肌红蛋白.9ng/ml。
BNPpg/ml。血沉：mm/h。CRP：30.27mg/L。
凝血功能：纤维蛋白原8.16g/L，D-二聚体：1.56mg/L。
肾功能、电解质：
心电图：1、窦性心动过速；2、ST-T异常。
4、目前诊断1）原发性高血压3级很高危组
2）慢性肾功能不全尿毒症期
3）子宫肌瘤术后
4）贫血
5、目前治疗降压：硝苯地平控释片30mgqd
透析及其他对症支持治疗
（二）教授查房余振球听完管床医生汇报病例后，指出存在的不足之处，既往史中无血压描述。随后，余振球对该患者进行病史核实，并进行病例分析。
患者一直到37岁之前未测血压。37岁测血压/?mmHg，自34岁开始反复感冒病史，平均2周1次。不规律口服降压药物治疗，具体不详，未监测血压。
患者高血压要考虑与感冒有关，炎症性疾病如肾炎、大动脉炎等导致的高血压。积极追综尿常规结果，如果患者尿常规提示潜血、红细胞阳性，提示肾炎可能；如尿常规提示蛋白阳性，红细胞无，提示高血压肾损害。次日患者尿常规结果回示：白细胞+，红细胞+，蛋白+。考虑肾脏原发性疾病所致高血压。
患者近期有胸闷、气促症状，心电图提示窦性心动过速。虽患者胸闷症状经透析后缓解，但仍应完善心脏超声明确有无心脏结构功能损害。
目前该患者仅服用硝苯地平控释片（30mgqd）降压治疗，血压不达标。余振球查看患者时恰逢患者今日已进行血透，让助理测量患者血压示：/mmHg。同时查看患者血透记录单，提示患者透析前血压：/72mmHg,，透析后血压：/97mmHg。血透后血压升高，说明降压药物可被血透清楚，因此该患者降压药物要调整。
对于血透患者的降压药物选择上，要十分注意透析对降压药物的清除对降压药物代动力学的影响：（1）肾脏病进行血液净化治疗时许多药物的药代动力学也会发生改变，故用药需要调整。尤其是能被血液净化清除的药物，需要在血透结束后补充给药，否则会显著降低药物疗效。（2）药物能否被血透清除主要取决于：1）药物蛋白结合率；2）药物的表观分布容积（Vd）。
因此，该患者降压药物选择上应选用药物蛋白结合率高，药物的表观分布容积大的药物。故钙拮抗剂可选用氨氯地平或非洛地平，二者药物蛋白结合率高，不能被血液透析清除，无需透析后追加给药。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）中贝那普利、福辛普利的蛋白结合率高，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的蛋白结合率均高（90%~99%），难以被透析清除，宜选用。
患者心率99次/分，有胸闷、气促症状，可加用B受体阻滞剂，可选用比索洛尔联合治疗。
二、心脏瓣膜病，确定用药方案要合理（一）病历资料患者，女，64岁，因“反复心慌阅1年，再发伴下肢水脚4天”入院，病例汇报如下：
1、病史现病史:患者及家属诉1年前患者无明显诱因感心慌、胸闷，伴喘息、气促，医院，诊断为“心脏病（具体不详）”，症状好转后出院，具体不详。出院后症状反复发作，多次就诊住院治疗。
2月前患者为进一步诊疗，医院，诊断：“风湿性心脏病”，建议行瓣膜膜置换术，患者家属拒绝，予“美托洛尔片、螺内酯片、地高辛片”口服控制病情。回家后患者自予“中草药口服(具体不详)”治疗，症状改善，故自行停服上述药物。
4天前患者上述症状再发加重，伴咳嗽、双下肢轻度水肿。今患者为求中西结合系统治疗就诊我院，门诊拟“1.心律失常2.风湿性心脏病”收入我科。入院症见：心慌、胸闷，喘息、气促，症状阵发性加重，活动症状明显，伴夜间阵发端坐呼吸，乏力，咳嗽，呈阵发性串咳，有痰，色白量少易咳，咳多时伴恶心，右侧胸肋部刺痛。
病来精神一般，睡眠、饮食差，大、小便如常，体重无明显增减。舌苔白腻，脉滑。
既往史：3天前因“上腹”于外院(具体不详)治疗，予“右侧胸肋部打针”治疗，致右侧胸肋部皮下瘀紫，伴疼痛。
个人史、月经史、家族史：无特殊。
2、入院查体T:36.8℃，P:次/分，R:23次/分，BP:/77mmHg。慢性病容，神清，舌苔白城，脉滑。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏。气管居中，甲状腺未扪及肿大。双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率次/分、心律不齐，二尖瓣听诊区可闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，否压痛、反跳痛，肝、脾脏肋下肋下未及。病理反射未引出。
3、辅查血常规：白细胞3.08*10^9/L，中性粒细胞计数1.46*10^9/L，HB98g/l，MCHCg/L。
肝功能：AST42.9U/l，AKPU/l，ALB36.9g/l。
肾功能+电解质：肌酐62umol/L，UAumol/L，K3.52umol/L。
心肌酶：LDHU/L，CK-MB19.7U/L。
BNPpg/ml。
凝血功能：PT:17S，INR:1.5，D-二聚体：0.94mg/L。
肌钙蛋白正常。
心电图：房颤心律，电轴显著右偏，完全性右束支传导阻滞，室内差异性传导。
心脏超声（外院）：
肺部CT（外院）：1、右肺中叶内侧段、左肺上叶舌段慢性炎症、纤维化灶。2.心脏增大。3、甲状腺饱满，密度不均匀。
动态心电图：1、窦性心律；2、完全性右束支传导阻滞；3、室内差异性传导；4、长R间期；5、室上性早搏(部分单发，成对)；6、阵发室上性心动过速；7、室性早搏(部分单发，成对)。
4、目前诊断1）心律失常房颤心律
2）风湿性心脏病瓣膜病变心功能级Ⅲ级
3）轻度贫血
5、目前治疗强心：去乙酰毛花苷0.2mg静推
扩冠：单硝酸异山梨酯缓释片1片qd
利尿：呋塞米20mg静推
抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片0.1gqd
补钾：氯化钾缓释片1gtid
（二）教授查房听完管床医生汇报病例，余振球给大家示教病史的询问。
余振球问：平时睡眠枕头高吗？
患者回答：高。
余振球问：平时上楼累不累？上到几楼开始觉得累？什么时候开始出现？
患者回答：上3楼觉得累，有1年了。
通过询问得知，患者1年前出现胸闷、心慌症状，经住院治疗后症状好转，之后患者自行停药。至4天前症状再发加重，且伴双下肢水肿。这是患者心功能下降的病程。
接着，余振球给患者进行心脏听诊，二尖瓣听诊区可闻及吹风样收缩期杂音。查看患者病历资料，患者年5月29医院做心脏超声结果（描述：二尖瓣增厚，开口径16mm，解剖面积减少3.1cm2）：风湿性心脏病，二尖瓣轻度狭窄并中-重度返流，主动脉瓣轻度返流，三尖瓣重度返流（LV50mmEF52%)。
余振球马上联系医院超声中心的医生，对此超声结果进行核实确认。超声中心医生对报告仔细分析后，指出根据患者超声报告，应为二尖瓣关闭不全。
余振球建议患者复查心脏超声，如确诊是二尖瓣关闭不全，治疗上强调扩血管药物ACEI或ARB类药物的使用：因二者具有扩张血管、减轻心脏后负荷、使得心脏每搏输出量增加、经二尖瓣的反流量减少，从而降低左心房压力。同时使心腔容积缩小、继而缩小二尖瓣反流口大小。
接着，余振球为让大家更好理解治疗原理，通过病理生理方面讲解二尖瓣关闭不全患者的临床症状。二尖瓣关闭不全的早期，患者的临床症状很急、很重，因心脏前负荷骤增，心脏代偿不了。但左心室扩大后症状就会缓解，变成慢性二尖瓣关闭不全，甚至可以一段时间内无症状。而到了病程晚期，会再次出现心功能衰竭，就是很危重了。
余振球建议患者病情稳定后，于贵医附院复查心脏超声后评估病情是否需手术治疗。
目前患者有房颤，应积极抗凝治疗，加用法华令抗凝治疗，根据INR调整剂量（INR控制在2-3）。
患者7月6日于贵医院就诊，余振球联系超声中心医生为患者复查心脏超声:（左房前后径64mm室间隔厚度10mm左室舒张末径62mm左室后壁厚度9mmEF48%）二尖瓣重度关闭不全；左心增大，右房稍大，肺动脉增宽。肺动脉、三尖瓣重度返流；左心功能减低。患者心脏超声复查结果提示二尖瓣重度关闭不全，治疗上强调ACEI/ARB类药物的使用。
三、嗜睡患者，鼻饲给药剂型要选对（一）病历资料患者，男性，75岁，因“突发昏倒伴意识障得14小时”入院。管床医生回报病例如下：
1、病史现病史:患者家属代诉，患者14小时前无明显诱因出现突发昏倒伴意识障碍，呼之不应，未能言语，无抽搐，无烦躁不安，无口吐白沫。医院就诊，予检查颅脑CT回示:左侧基底节区脑梗死可疑，可加做MR检查。患者不配合存在较多伪影大部分层面显示不清，建议结合临床，病情稳定后复查CT。未办理住院治疗。随医院就诊检査，颅脑+颅底(含鞍区、题骨)CT平扫，胸部+心脏(纵膈)CT平扫回示:1.脑干出血;2.脑萎缩;3.右上肺感染;4.左心室稍増大。医师建议办理住院手术治疗，告知详情，家属考虑后未同意手术治疗，随后到我院选择保守治疗，门诊就诊。门诊医师以“脑干出血”收入我科监测治疗。病来精神、饮食、睡眠一般，二便失禁，体重未见明显变化。
既往史:无特殊。
个人史:烟酒嗜好，已戒烟两年，偶尔饮酒。
家族史:否认遗传病、否认特殊疾病史。
2、入院查体T:37.5℃，P:次/分，R:27次/分，BP:/92mmHg，体重:65kg。急性面容，表情痛苦，被动体位，嗜睡，查体欠合作，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。口唇欠红润，无绀，咽部无充血，气管居中，甲状腺未打及肿大。双肺可闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。全身浅表淋巴结未触及。
腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及。神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。
3、辅查(医院-06-25)颅脑CT回示:左侧基底节区脑梗死可疑，可加做MR检查。患者不配合存在较多伪影大部分层面显示不清。
(医院-06-25)颅脑+颅底(含鞍区、颎骨)CT平扫，胸部+心脏(纵膈)T平扫：1.脑干出血；2.脑萎缩；3.右上肺感染；4.左心室稍增大。
随机血糖:10.2mol/L。
心电图示:突性心动过速，心电轴左偏，右心房扩大，可能下壁心肌梗塞(I，II，aVF)。
4、目前诊断1）脑干出血
2）脑菱缩
3）右肺感染
4）冠心病
5）高血压2级
6）其他?
5、目前治疗降压：苯磺酸左旋氨氯地平片5mgqd
缬沙坦分散片80mgqd
护脑：醒脑静10mg静脉泵入
（二）教授查房余振球听完管床医生汇报病例（由于患者神志嗜睡，且于ICU治疗，故病史方面不便核实），指出目前患者首要问题是脑干出血，在治疗期间应积极控制血压。
对于脑血管意外患者降压要注意两方面：一是要积极降压防止再发脑血管意外。二是在降压过程中不能太快，脑血管期间要保证颅内血流量供血。因此，对于该患者我们既要积极降压同时也要保证脑血流供血。
经管床医生汇报可知，患者入院测血压：+/90+mmHg，入院后予患者鼻饲苯磺酸左旋氨氯地平5mgqd控制血压，血压同前。至前天测血压：/95mmHg，加用缬沙坦分散片80mgqd联合降压治疗，加用缬沙坦治疗后复测血压/92mmHg。
余振球指出患者加用缬沙坦分散片后测血压数值无明显变化，建议目前患者继续使用苯磺酸左旋氨氯地平降压治疗，将缬沙坦分散片改为坎地沙坦酯降压治疗，方便给药。
与高血压相关的疾病种类很多，故作为临床医生，不仅要求我们掌握某一疾病的诊疗规范，同时会看与之相关的疾病。人体是一个有机的整体，各系统器官联系密切、相互影响；给高血压患者诊疗时要同时考虑与之相关疾病的影响。
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