发绀三

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患儿，男，1.5岁。出生后有发绀表现，随着年龄增加，哭闹后气短及发绀加重，会走路后发现其喜欢蹲踞，行走20～30米即有气促，无咯血。今晨吃奶时有溢奶，大哭大闹，出现呼吸困难，伴青紫加重，5分钟后出现晕厥，抽搐，急诊入院。

体格检查：T37℃，P次/分，R26次/分，BP90/52mmHg，慢性病面容，发育差，口唇及指甲、足趾、球结膜发绀，杵状指。心前区隆起，心尖区及剑突下抬举样搏动明显，心界不大，听诊胸骨左缘2～3肋间闻及Ⅲ级喷射性全收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音增强。

辅助检查：血常规WBC12×/L，N75%，L25%，RBC5.64×/L，HBg/L，PLT×/L；心电图结果提示右心室增大；X线显示心脏呈靴形改变。超声心动图：主动脉增宽，骑跨于室间隔上，右室流出道狭窄，右心室肥厚。

入院诊断：发绀型先天性心脏病、法洛四联症。

01

本例患者生后出现发绀，哭闹后气短及发绀加剧，病程较长，现发绀呈持续性存在。患者慢性病面容，发育差，口唇及指甲、足趾、球结膜发绀，杵状指，会走路后喜欢蹲踞，行走20～30米有气促，今晨吃奶后溢奶，大哭大闹，出现呼吸困难，伴青紫加重，5分钟后出现晕厥、抽搐，初步考虑为心源性发绀。

患者的生命体征提示心率及呼吸偏快，化验检查：提示红细胞增多及血液黏稠；X线、心电图、超声心动进一步提示心源性发绀。

评估结果提示有缺氧发作，应急救处理，同时避免缺氧再次发作，并预防血栓等并发症发生。

02

1.体位：协助患儿采取膝胸卧位，减少回心血量，减轻心脏负荷，使右向左分流减少，减轻呼吸困难。

2.氧疗：给予鼻导管吸氧，如发绀不能缓解可给予面罩吸氧。

3.病情观察：严密监测神志、意识、心率、心律、呼吸频率、呼吸节律、血压、经皮血氧饱和度的变化；记录24小时出入量；观察发绀发生部位及发绀有无缓解。

4.遵医嘱静脉给药：普萘洛尔、吗啡、碳酸氢钠、镇静药物。

5.预防并发症：嘱患儿多喝水，因红细胞增多，血液浓缩，易产生血栓，需要补充水分，

防止血液过度黏稠发生血栓或栓塞。必要时遵医嘱静脉补液。

6.及时准确书写护理记录。

病例拓展①

患儿，女，13岁，因过敏性哮喘就诊。患儿幼时反复患湿疹，3岁时诊断过敏性鼻炎至今。以后每年春季会发生过敏性鼻炎1月余，戴口罩、减少外出后发作次数减少。今日因参加学校春游后再次出现喘憋，持续30分钟无缓解，医院就诊。T37℃，P次/分，R40次/分，BP/58mmHg，急性病面容，未吸氧下口周发绀。双肺闻及哮鸣音，叩诊呈鼓音。血常规WBC13×/L，N64%，L36%，胸部x片：双肺透过度增强，呈气肿改变。

患儿在出外游玩后突然出现喘憋、口周发绀，考虑什么因素引起？护理要点有哪些？

患儿因外出春游后发生喘憋来院就诊。结合其幼时即有湿疹病史，且每年春季会复发过敏性鼻炎，戴口罩和减少外出可减轻症状，提示患儿过敏发作有季节性，春季发病对花粉过敏者多见；因今日春游后发生喘息，口周发绀，可考虑患儿为肺源性发绀。

护理要点为使患儿远离过敏原，遵医嘱给予支气管扩张剂和肾上腺皮质激素雾化吸入及氧疗以缓解呼吸困难；同时密切监测生命体征，注意呼吸困难有无加重，如出现大汗淋漓、心率增快、血压下降应及时报告医生配合抢救；补充水分、清淡饮食、注意休息。

本病例如果出现喘息持续状态，应采取哪些护理措施？

哮喘持续状态是指哮喘急剧严重发作，经合理应用药物后仍不能在24小时内缓解。出现哮喘持续状态，应保持呼吸道通畅，开放静脉补液补液、吸氧；遵医嘱给予糖皮质激素静点和吸入支气管扩张剂，烦躁时应用药物镇静；备好抢救物品和药品。

如何进行健康宣教避免再次出现此类问题？

教会患儿学会辨识哮喘发作前兆：如咳嗽、咽喉痒或流鼻涕；检测过敏原，花粉传播季节佩戴口罩，减少外出及避免接触花粉；适当运动如散步和慢跑改善和增强肺部呼吸功能，增加肺活量；教会患儿和家长选用长期预防与快速缓解的药物及正确用药方法。

患儿，男，胎龄35+1周，主因“高危妊娠分娩后30分钟”入院。无宫内窘迫，臀位，剖宫产娩出，生后无窒息，脐带、胎盘无异常。其母患妊娠期高血压。T35.6℃，HR次/分，R28次/分，BP65/34mmHg，体重g。反应可，哭声弱，四肢肌张力正常。四肢凉，皮肤发花，双手足青紫。双肺呼吸音清，未及啰音。心律齐，心音有力，心前区未及杂音。腹软，无胃肠型及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分。

患儿双手足青紫考虑什么因素引起？

患儿无心肺疾患，剖宫产娩出，T35.6℃，四肢凉，皮肤发花，双手足青紫考虑由于寒冷使血管收缩，周围循环灌注差所致的周围型发绀。

应该采取哪些护理措施？

对本患儿主要应保暖。早产儿体温调节功能差，棕色脂肪少，基础代谢率低，产能少，而体表面积相对更大，皮下脂肪少，易散热，所以应调节环境温度为24～26℃，40～50℃热水袋保暖，热水袋外裹毛巾，避免直接接触患儿造成烫伤。

本患儿不需要吸氧治疗。

患儿，女，55天，因“青紫原因待查”入院。患儿为足月顺产，人工喂养，无喂养困难，平常啼哭时无青紫。患儿满月后家长自制青菜水给患儿服用，每日1次，20ml/次，1小时前患儿服用青菜水后出现哭闹、恶心、呕吐，口唇发绀，发绀渐加重持续约1小时。T36℃，HR次/分，R50次/分，BP70/45mmHg。反应尚可，全身皮肤及黏膜发绀，双肺、心脏检查正常，拥抱反射引出不全。静脉血高铁血红蛋白含量为1%（正常值0.03%～0.13%）。

患儿发绀的病因有哪些？

患儿因服用青菜水后出现恶心、呕吐和全身发绀，既往体健，无感染指征，静脉血高铁血红蛋白含量为1%（正常值0.03%～0.13%），考虑患儿因服用青菜水导致亚硝酸盐中毒而引起发绀，属于肠源性发绀。

护理要点有哪些？

及时开通静脉，遵医嘱静脉给予亚甲蓝和维生素C联合治疗，使血液中的高铁血红蛋白还原为血红蛋白；缓慢推注药物（10分钟内注射完毕），避免药物注射过快引起恶心、呕吐、腹痛等副作用；对家长进行心理护理，解除焦虑。

贮存过久的蔬菜、腐烂蔬菜及放置过久的煮熟蔬菜，原来菜内的硝酸盐在硝酸盐还原菌的作用下会转化为亚硝酸盐。嘱咐家长避免使用苦井水、反复加热及卫生条件差的水；要食用新鲜蔬菜，避免食用隔夜和变质的剩菜。