智汇心活力李海宴双腔起搏器升级CRT

ICD/CRT/Brady病例分享类别：最完美的病例病例总结

·病例特点及其解决方案：

　　特点：患者11年前因为“三度房室传导阻滞”，植入双腔DDDR起搏器，长期随访显示：Vp％＝％，此次患者因为起搏器电池耗竭入院。入院前心脏超声显示，LVEF：33％；LVEDD：74mm；患者心脏扩大，射血分数降低。

　　解决方案：根据最新临床实验，患者起搏器VP：％，如果直接更换双腔起搏器，患者心脏会进一步扩大，心衰加重。应该给患者植入左室电极，升级植入CRT-P，后期配合心衰药物治疗。

·证据引用：

　　BLOCKHF研究证实对于起搏比例大于40％，LVEF小于等于35％的患者，在充分的药物治疗基础上，双心室起搏获益由于单右心室起搏。根据此患者情况，进行双腔起搏器升级植入CRT-P远期获益由于起搏器更换。

·该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项：

　　本例患者原双腔起搏器植入在右胸前侧，原右心房、右心室电极参数良好，患者拒绝将其旷置改成左侧植入，手术方案初步定于从右侧植入左心室电极。术中，由于患者冠状窦开口异常，使用普通电生理电极导管、CRT植入外鞘均无法进入冠状窦；尝试使用冠脉BL3.5Guiding导管艰难达到开口，进入sionbluewire导丝导引左室电极直接达到侧静脉远端，顺利固定植入，测试参数良好。

　　注意事项：由于冠状窦开口异常，在常规植入工具无法为左室电极植入提供支撑、导引等情况下，使用冠脉用导丝、导管等时，需要注意选择硬度较小，以防止电极艰难到达之后，因为操作鞘管等，导致电极弹出靶静脉。医师在术中的配合非常重要。

植入器械：SyncraC2TR01CRT-P病史资料（男，63岁，65Kg）

就诊时间：年3月。

主诉：因“间断心悸、胸闷、乏力11年；起搏器电池耗竭”入院。

现病史：患者11年前无明显诱因出现心悸、乏力、胸闷，无胸痛、咯血、黑矇，无夜间阵发性呼吸困难，于我院诊断为“三度房室传导阻滞”，植入双腔起搏器一枚。今日起搏器程控发现电池耗竭，今为进一步治疗来我院。

既往史：无高血压、糖尿病史。

体格检查：血压/70mmHg，心率85次／分，双肺呼吸音清，双肺底少量湿啰音。叩诊心尖位于第5肋间左锁骨中线，心律不齐，二尖瓣听诊区刻纹及3/6级收缩期杂音，三尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期杂音。肝脏触诊于右侧肋缘下一横指，脾未触及。双下肢轻度可凹性水肿。

入院心电图：

心脏彩超：

初步诊断

病症：1.起搏器电池耗竭；2.扩张型心肌病；3.心力衰竭心功能Ⅲ级。

危险评估：该患者三度房室传导阻滞、心衰、心脏扩大，手术风险极高。

治疗策略：入院后给予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状缓解，可平卧入睡。遂决定植入心脏在同步治疗起搏器（CRT-P）左心室导线植入左心室侧静脉。

选用该策略器械理由：研究证实对于起搏比例大于40％，LVEF小于等于35％的患者，双心室起搏获益由于单右心室起搏。根据此患者情况，进行双腔起搏器升级植入CRT-P远期获益大。

手术过程

手术时间：入院第6天。

手术过程（一）：经右侧静脉植入左心室电极及右侧囊袋制作。选择静脉：右；心房导线位置：右心耳（原电极）；右室导线位置：心尖（原电极）；左室导线位置：侧静脉。

造影结果：

手术过程（二）：导线电学参数

手术小结：

术前心电图

术后心电图

术后管理与随访

术后用药：地高辛0.25mg/Qd；卡维地洛10mg/Bid；托拉塞米2.5mg/Qd。

术后程控：术后立即。

程控模式：BivPacing；程控参数：PAV/SAV/，VV：LVfirst0ms；

术后随访：是否有事件发生：否。

导线电学参数

术后一个月心脏彩超

术后一月起搏比例

术后一月治疗参数

CRT疗法简介

CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。

医师介绍

李海宴，首都医科医院心内科主任医师、教授、医学博士。现任首都医科医院医疗事业发展部副主任。北京市青年联合会荣誉委员。中国青年科协委员。年6月获硕士医院工作，年10月至年9月在美国密西根洲立大学做访问学者一年。参与编写《肥厚型心肌病》等专著，曾获北京市科学技术进步奖二等奖、三等奖等多项荣誉。在起搏器领域有超过20年的丰富经验，近年来每年完成心脏永久起搏器、ICD以及CRT植入过百例，尤其对于心衰患者的治疗与管理有着自己独到丰富的见解。

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