病例分享急性ST抬高心梗合并糖尿病治疗

『推荐理由』该患者为ST段抬高急性心肌梗死合并糖尿病患者，持续胸痛，心电图典型改变且肌钙蛋白升高，心血管死亡风险高，患者需要急诊PCI治疗。病史资料（男性，81岁，65KG）

就诊时间：年1月25日

主诉：因“胸痛1小时”入院。

现病史：患者1小时前无明显诱因出现胸骨后疼痛，疼痛为持续性闷痛，伴有恶心，无呕吐，无大汗淋漓，无咳嗽，咳痰，咳血，无晕厥及一过性黑朦，患者发病后在外未行特殊治疗，急诊入我院。

危险因素：有高血压病史10年，未正规治疗，有糖尿病病史8年，口服“拜唐苹”治疗，血糖未检测。

既往史：30年前患肺结核，有高血压病史10年，未正规治疗，有糖尿病病史8年，口服“拜唐苹”治疗，血糖未检测。28年前因“胃溃疡”行“胃大部切除手术”。

个人史：无吸烟史，饮酒少量。

体格检查：体温36.5℃，脉搏72次／分，呼吸18次／分，血压/76mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及细湿啰音。心音低钝，律齐，心率72次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

实验室检查：0.ng/ml；34U/L；Scr57umol/L，K+3.9mmol/L；WBC7.45×/L，N68.6%，HGB75g/L。

入院心电图：心电图显示：窦性心律，V1-V6导联ST段弓背向上抬高0.1mv-0.5mv。

初步诊断

诊断依据：持续性胸骨后闷痛1小时，伴恶心，有冠心病、高血压、糖尿病病史

病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死；2、高血压病（3级极高危组）；3、2型糖尿病；4、贫血。

诊断后给药：1）阿司匹林肠溶片mg负荷剂量，mgpoqd；2）替格瑞洛mg负荷剂量，90mgpobid（患者为急性心肌梗死合并高血压、糖尿病患者，心血管死亡风险高，需要急诊PCI治疗，所以需要更积极更早的抗血小板治疗）；3）阿托伐他汀20mgpoqn；4）琥珀酸美托洛尔47.5mgpoqd；5）单硝酸异山梨酯50mgpoqn。

急诊冠脉造影

造影时间：年01月25日

造影前给药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素0单位。

造影结果：前降支开口狭窄85％，中段狭窄％，第一对角支开口80%，回旋支管壁不规则，中段60%狭窄，钝缘支近段40%狭窄，中段80%狭窄，右冠近段%闭塞。

造影结论及应对策略：前降支开口狭窄85％，中段狭窄％，第一对角支开口80%，回旋支管壁不规则，中段60%狭窄，钝缘支近段40%狭窄，中段80%狭窄，右冠近段%闭塞，造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定急诊做介入治疗。

手术过程

手术过程（1）：应用6FSL4.0guiding将Runthrough及BMW导丝植入前降支及回旋支远端。

手术过程（2）：应用Empira2.0×15mm球囊扩张病变处，于病变处植入Nano2.75×18mm支架，释放压力12atm。

手术过程（3）：应用Empira2.75×10mm球囊后扩张病变处，复行造影示支架充分扩张，TIMI血流3级。

PCI术后及随访

术后给药：1）阿司匹林肠溶片mgpoqd；2）替格瑞洛90mgpobid；3）阿托伐他汀20mgpoqn；4）琥珀酸美托洛尔47.5mgpoqd；5）单硝酸异山梨酯50mgpoqn；6）酒石酸美托洛尔12.5mgpobid；7）培哚普利47.5mgpoqd。

术后随访：1个月后随访患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

　　该患者为ST段抬高急性心肌梗死合并糖尿病患者，持续胸痛，心电图典型改变且肌钙蛋白升高，心血管死亡风险高，且患者需要急诊PCI治疗，应更早且更积极的抗血小板治疗，若出血风险不高，应首选替格瑞洛。ATLANTIC研究显示，STEMI患者早期院前应用替格瑞洛可减少术后明确的急性支架内血栓。替格瑞洛起效迅速且持久，所有ACS患者都应尽早应用替格瑞洛。目前指南推荐，所有ACS患者，无论初始策略如何，应首选并立即应用替格瑞洛。应摒弃以往观念，即除非氯吡格雷血小板聚集率（如ADP）不达标，才换用替格瑞洛。

　　自从替格瑞洛进入我院以来，临床中应用将近有60例使用替格瑞洛的患者，这些患者主要为各种类型的急性冠脉综合征患者，其中包括需要急诊PCI治疗的急性ST段抬高心肌梗死患者15例，急性ST段抬高心肌梗死患者13例，其余类型急性冠脉综合征患者38例，在应用过程中均未发现有明显的出血不良事件，仅有1例患者出现痔疮出血较前轻微加重，仅2例患者呼吸困难等不适症状，继续服用后两周左右症状均消失，因此目前所接诊的ACS患者常规入院即给予负荷剂量，后期常规剂量使用。不管临床上还是研究显示，目前替格瑞洛的诞生为临床提供了一种降低氯吡格雷的抵抗新的抗血小板制剂，其安全性及有效性得到了临床试验的验证，必将在临床中得到更广泛的应用。

　　自从替格瑞洛进入山东医疗市场以来，其确定疗效得到了临床数据的充分支持。我院数据尚未统计，但是对于本病区来说，将近有例使用替格瑞洛的患者，这些患者主要为各种类型的急性冠脉综合征患者，包括造影显示涉及主干病变、长病变、多支架病变、开口病变、分叉病变，以及合并有糖尿病、肾病，尤其对于需要急诊PCI治疗的急性ST段抬高心肌梗死患者，目前我病区全部给予负荷剂量的替格瑞洛，在应用过程中均未发现有明显的出血不良事件，仅有个别患者出现一过性的呼吸困难等不适症状，继续服用后两周左右症状均消失，因此目前我病区对于ACS的患者常规入院即给予负荷剂量，后期常规剂量使用，而且以后也肯定是一种常态。

医师介绍

医院心内科张普

主治医师，3年毕业于泰山医学院临床医学专业，9年9月-年7月在上海交通医院心内科学习，毕业后在医院心内科工作至今。主要研究方向为冠心病、心律失常及先心病介入治疗，心脏常见疾病的临床治疗，同时对心血管疾病基础研究有一定心得。现在参与国家科学自然基金2项，省级自然科学基金2项，发表SCI论文2篇，中文核心期刊文章近5篇，主要从事原代细胞培养及相关实验，对数据处理有独到见解，同时参与论著一部。

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