区域阻滞时,这种局部麻醉药可引起发绀伴低

编者按：

原译作者nonoknows（新青年麻醉论坛会员ID）从今年3月初至9月已经完成了《ClinicalAnesthesia:NearMissesandLessonsLearned》个病例的翻译；

现《NearMissesinPediatricAnesthesia》（小儿麻醉的经验与教训）（年第二版）87个病例在持续更新中，欢迎各位本文留言探讨交流。

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病例41：诱导后通气困难

一名16岁的男孩（kg，cm）因血尿而入院。除了肥胖，他没有任何健康问题。无药物过敏史或既往全身麻醉史，无麻醉并发症相关家族史。

经检查，患儿其他方面基本健康。肺部呼吸音清。在右臂放置IV通路后患儿被送进手术室。他穿着长袍病服躺上手术台。他因为害羞而不想脱掉长袍。你评估气道为Mallampati2级，颈部活动度良好。

用丙泊酚和琥珀酰胆碱行快速序列诱导。声带可见，一根8号经口一次性大容量低压套囊气管导管被插入气管并固定。双侧呼吸音对称，二氧化碳描记图显示呼气末CO2。

用米库溴铵0.05mg/kg进一步松弛肌肉。用芬太尼、氧化亚氮（70%）和异氟醚（1.5%）维持麻醉。机械通气设潮气量ml、呼吸频率8次/分。产生25cmH2O的峰压。

把他往手术台尾端拉，摆为截石位。他的臀部搁在手术台边缘。

你注意到气道压力已升至60cmH2O。你试图手动通气，但很难把空气送入他的肺部。其他生命体征保持稳定，但你很担心，让外科医生把患儿的腿放在手术台上。气道峰压的改善微乎其微。

神经刺激器显示患儿肌松完全。（你用神经刺激器检查自己，仪器正常。）你把一根吸引管通过整个气管导管（ETT）未遇阻碍。给ETT的套囊放气也无任何改善。你用一个“假肺（dummylung）”确认了你的呼吸机在正常峰压下工作正常。

你排除了支气管收缩、过敏反应和气胸。绝望中，你更换了ETT仍无任何改善。在整个过程中，氧饱和度为94%。

◆问题

你现在怎么做？是哪里出了问题？

◆解答

为了更好地检查患儿的胸部，你尝试脱下患儿的长袍。你发现长袍紧紧地裹住了他的胸部。长袍的结，在他背后，解不开。

你用剪刀从前面剪开长袍，然后把长袍从他身上扯了下来。这么一做通气立即恢复正常。之后再未发生任何意外，患儿的麻醉也很平稳。

◆讨论

该病例与一名体重超过kg的58岁男子的病例相似。患者拟行择期痔切除术。当患者在手术台上摆好体位后，手术服紧紧地裹住了他的胸部。胸部扩张受到严重限制。脱去长袍后，通气立即恢复正常。

◆建议

在患者躺上手术台之前，一定要解开长袍病服的背部结扣。

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病例42：不明原因的低氧饱和

一名16岁的男孩（81kg）因锯伤拟行手部肌腱修复术。他的生命体征稳定，心率为次/分，血压（BP）为90/60mmHg。

患者母亲认为他失血过多。红细胞压积（Hct）为28%。患儿2岁时有一次全麻下疝修补术术后恶性高热（MH）病史。当时发现患儿有MH家族史。除此之外，无其他显著病史。患儿无已知的药物过敏。

在与母亲和患儿讨论后，用1%丙胺卡因60ml和0.5%布比卡因10ml行肌间沟阻滞。术前，给予咪达唑仑2mg静脉注射（IV）以镇静患儿。按常规连接监护仪，并在他的前额放置了一个液晶温度条和一个鼓膜探头。

肌间沟阻滞20分钟后，出现良好的感觉阻滞、交感阻滞，和同侧Homer综合征。外科医生用0.25%布比卡因10ml行局部浸润，然后开始手术。

脉搏血氧仪显示氧饱和度在几分钟内逐渐降至75%。FIO2增加至%，通过“纯净的（clean）”麻醉机用面罩吸氧。饱和度保持在75%。患儿的其他生命体征没有变化。他的体温正常。双侧呼吸音对称，无杂音。呼吸频率为14次/分。

你很但心，测动脉血气。结果显示PaO2为78mmHg，PaCO2为36mmHg，碱剩余为-1mmol/L，氧饱和度为96%。

◆问题

你担心吗？如果担心，你会怎么做？

◆解答

应怀疑为丙胺卡因引起的高铁血红蛋白血症。应对高铁血红蛋白和丙胺卡因的量分别进行采血化验。

治疗选择1%亚甲基蓝以1.2mg/kg的剂量静脉注射。通常氧饱和度大约15-20分钟后会升至90%以上，需要45-60分钟才能超过96%。如有必要，可考虑输血。

◆讨论

IV染色剂可引起短暂、明显的去饱和作用（局部麻醉剂[丙胺卡因、苯佐卡因、利多卡因]、硝酸盐类和苯胺染色剂）。

由高铁血红蛋白血症引起的发绀伴血红蛋白去饱和很罕见。

首先必须排除引起血红蛋白去饱和的更常见原因，如气道梗阻、张力性气胸、心血管衰竭、肺栓塞等。

大多数高铁血红蛋白水平低于30%的人没有症状；

30%到40%的患者抱怨头痛、嗜睡和头晕；

显著的缺氧发生在60%以上；

高于70%通常是致命的。

脉搏血氧测定通常显示血氧饱和度降低，高铁血红蛋白含量低于1%。在高铁血红蛋白水平升高的情况下，脉搏血氧测量血红蛋白饱和度的结果并不可靠。

脉搏血氧仪只用两种波长的光，并使用相关的算法来确定动脉血氧饱和度。高铁血红蛋白的吸收光谱与氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白重叠。因此，脉搏血氧计将显示一种不能准确反映血红蛋白去饱和程度的低氧饱和。

化验室碳氧-血氧测定法（co-oximetry）可以读取不同波长的光吸收率，从而检测出含氧血红蛋白的真实含量。

动脉血气在低氧饱和时显示高氧分压，表明存在高铁血红蛋白血症。贫血患者发生高铁血红蛋白血症对氧的输送有严重影响。

高铁血红蛋白血症也可以遗传。血红蛋白M是一种先天性血红蛋白结构异常。它是常染色体显性遗传，通常因婴儿期无症状性发绀而被诊断。是用血红蛋白电泳技术诊断的。这种疾病对一般的药物干预没有反应。

另一种遗传性高铁血红蛋白血症是烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamideadeninedinucleotide，NADH），还原型（NADH）-高铁血红蛋白还原酶缺乏，为常染色体隐性遗传。它是一种罕见的酶缺乏，主要见于阿拉斯加印第安人和爱斯基摩人。

另一个重要的临床上常见的引起高铁血红蛋白血症的原因是局麻用苯佐卡因。应注意不要将这种药剂过多地喷入口咽部。

◆建议

当发生发绀合并血红蛋白去饱和时，记得在考虑高铁血红蛋白血症之前排除常见原因。

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下期精彩敬请期待

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