视觉障碍与颈动脉疾病血管神经眼科n

神经眼科是眼科和神经内外科、影像学以及耳鼻喉科的交叉学科，最近几年国内的神经眼科学有了飞速的发展。

尖峰眼科的各位老师、同道，大家好！我是上海交通大医院眼科的闫焱，非常荣幸今天有这个机会和各位分享一个题目“视觉障碍与颈动脉疾病”。感谢大家在百忙中来听课。

谢谢校长和祁主给我们提供了一个交流的平台，医院的周老师把我介绍到这个群里。

神经眼科是眼科和神经内外科、影像学以及耳鼻喉科的交叉学科，最近几年国内的神经眼科学有了飞速的发展，医院都开展了神经眼科的门诊，甚至病房。

我在年就开始接触了神经眼科，在那之后我就开始自学有关这方面的文献和书籍。医院神经内科跟随张晓君主任和她的团队学习了神经眼科，那几个月我学习到了很多。

我们眼科医生很喜欢“看图说话”，长这样像缺血，长这样像炎症，长这样像颅高压视乳头水肿等等，我发现这是我学习神经眼科的最大障碍，神经眼科最重要的就是“定位、定性、定因”，

好，步入正题。首先我想跟大家分享一个“血管神经眼科”的概念。

血管神经眼科包括卒中患者的视觉症状和体征，以及很多累及眼球和视神经的原发性血管性疾病。

累及动脉或静脉，缺血或出血，大血管或小血管的病变所导致的临床症状多种多样、各不相同。

眼球的血液来源于眼动脉，眼动脉又是颈内动脉的分支。颈内动脉是左右一边一条，所以当一侧的颈内动脉出现病变，往往是单眼的一过性或永久的视力障碍，对吗？

这里是单眼!单眼!单眼！重要的事说三遍!

虽然道理好理解，可是当我们看病人的时候往往会忽略这一点。

如果患者主诉突然看不见东西，眼前一片发灰发黑或者“像有烟雾在眼前一样”，持续几分钟，你还会考虑颈动脉的问题吗？这个时候要考虑更可能是后循环的问题，因为是双侧。这就是神经眼科的定位。

另外，还有一些疾病是系统性疾病或血液高凝状态而同时影响了眼球和大脑的血供。

最重要的是，前或后大血管循环缺血不只是与视觉症状和体征相关，更可能是脑梗死的前兆。

红色的是前循环，黄色的是后循环

两者在willis动脉环那里“相遇”

今天因为时间的问题，我主要介绍前循环的大血管病变，尤其是和颈动脉疾病有关的一些病变。

其它的比如AION，Susac综合征，静脉阻塞等不在我今天讲的范围内，但也属于血管神经眼科

首先是单眼一过性视力下降，我们原来叫“一过性黑朦”，但是有学者认为一过性黑朦所包括的范围更大，不准确。

所以现在倾向于称为“Transintmonocularvisualloss(TMVL)”，主要是指血管因素引起的一过性黑朦。

这也是颈内动脉病变最常见的眼部症状。

临床上，我们要排除一些非血管性因素。

这里提示一下，如果一位老年人经常有一过性视力下降，我们要查血沉和CRP，排除巨细胞动脉炎（GCA），虽然在我国并不多见。

这个图列出了视网膜视神经血管性疾病中TMVL的发生率，可以看到CRVO伴CLRAO的病人发生TMVL最多，而非动脉炎性的AION和BRVO发生TMVL的很少，这些都给我们一些启示。

AION主要是小血管的病变，而颈动脉是大血管，所以AION不在我们今天讨论的范围内，这也是为什么NA-AION发生与颈动脉病变的关系并不密切。

接下来看CRAO或BRAO

CRAO分为四种类型，动脉炎性，非动脉炎性的CRAO，一过性CRAO或伴有睫状视网膜动脉回避的CRAO，为什么这么分类，是因为临床特征和预后都不同。

急性的CRAO很典型，患者可能会回忆起曾经有发生过TMVL，视网膜动脉细，广泛的灰白色水肿，黄斑区“樱桃红斑”。数周后，视网膜水肿消退，视神经萎缩。

我们可以在40%的CRAO和BRAO患者的眼底找到血管内栓子。

最常见的栓子是胆固醇、纤维素血小板和钙化的栓子。

大部分的栓子来源于颈动脉，少数来源于主动脉或心脏。

当然还有眼动脉阻塞，同时累及到脉络膜循环，这里不详细介绍。

这里我们看一个病例。

男，64岁，左眼视力突然下降一周，上方视物遮挡加重一天后自行好转，曾有4次一过性黑朦。

有高血压病史，血压控制好（/90mmHg），否认糖尿病

Vod：1.0，Vos：0.2，左眼RAPD可疑阳性。前节无其它异常。眼底如图。

这是什么病？大家怎么考虑？

造影上看动脉充盈时间有点延长，但并没有明显的前锋，对吗？

我们再看看OCT

左眼明显的内层视网膜水肿

ERG左眼b波振幅中度下降

神奇的是，左眼视力过了一天就逐渐恢复了。

我考虑是一过性CRAO

当时建议他进一步检查

我建议他做头颅MRI和MRA，同时心血管内科和神经内科干预

大家再看，右眼是什么问题？

注意中周部的微血管瘤和血管渗漏

说明是一个低灌注的视网膜病变

缺血

这样的患者本来是可以通过内科积极治疗避免缺血事件再发生，说明首诊于眼科的一部分患者以后会发生全身其他的疾病，我们要加以区分，适时转诊。

李：70～90%狭窄，重度狭窄，超过90%的狭窄，称为阻塞

Hgds于年报道了一例左侧颈内动脉完全阻塞的48岁白人男性发生视网膜静脉扩张伴有周边点状出血。

Karns和Hollnhorst发现颈动脉阻塞患者眼底中周部点状出血，浅层火焰状出血和微血管瘤。命名为“vnousstasisrtinopathy”即静脉淤滞性视网膜病变。又叫低灌注性视网膜病变，见于4%~18%颈动脉阻塞性疾病的患者。

发生于严重的颈动脉疾病或侧支循环较差，作为OIS的一部分发生或单独发生。其发病隐匿、可无症状、伴随TMVL、眼眶疼痛。可自发缓解。

眼底表现如图，有时会发现Hollnhorst斑，即前面提到的胆固醇栓子。

后来我们就叫做眼缺血综合征。

表现为一过性或永久性视力丧失，隐匿、进行性发展，亮光照射后阳性视觉症状，眼痛或眶周痛，平卧可以缓解。体征有：红眼、上巩膜血管扩张眼底表现为静脉淤滞性视网膜病变，可有新生血管(NVI，NVE，NVD，NVA)，其它的体征有角膜水肿、前房炎症、晶状体混浊。我们要注意和葡萄膜炎相鉴别。

这位患者右侧颈内动脉近90%阻塞已有一年，没有重视，右眼因为眼缺血综合征已经发生了NVG，视力手动、角膜水肿、前房炎症、白内障，FFA上可以看到动脉充盈迟缓，深层出血遮蔽荧光、微血管瘤，晚期静脉荧渗荧染以及视盘荧光素渗漏。

那么对于这样的患者我们要怎么治疗？

有针对病因的治疗、神经外科或血管外科治疗：如颈动脉内膜切除术、颈动脉支架置入术、颅内-颅外动脉搭桥术吻合颞浅动脉和大脑中动脉分支。

这里要注意，当血管再通之后，可能会出现玻璃体积血，视网膜出血以及高眼压等。

眼科治疗包括如有NVI并且房角开放行PRP可以使36%新生血管消退。

对于NVG的患者，药物降眼压治疗大多无效，可以行小梁切除术（丝裂霉素）、引流阀引流钉植入、睫状体光凝术等。

玻璃体腔注射anti-VEGF药物治疗NVI只见于一些病例报道，

那么眼缺血综合征患者的预后如何呢？

所以初诊时的情况就决定了患者的预后

要提醒患者进行全身的治疗，因为发生过OIS之后，五年的死亡率高达40%。其中心血管疾病占绝大部分。

第二主要的症状是部分或全部的对侧同向性偏盲。通常是由大脑中动脉的分支阻塞引起。

还有脉络膜前动脉或视束和外侧膝状体分支的阻塞。可以累及到视束、外侧膝状体或前部视放射，引起对侧同向性偏盲。

如果累及到视束还有一个体征是什么？

偏盲侧的RAPD阳性。

Hornr综合征大家都熟悉，表现为单侧的瞳孔变小，更有意义的体征是瞳孔散大延迟，睑裂变小，眼球内陷，面部少汗或无汗。

凡交感神经中枢至眼部的通路上任何压迫和破坏均可引起本征，但是中枢那一段一般会引起其它神经系统伴随症状，节前纤维的病变主要要排除肺尖肿瘤，并不是急症。

与颈内动脉伴行的节后神经纤维会受到影响引起Hornr综合征。所以当患者主诉一侧颈部疼痛伴有Hornr综合征时，要注意排除颈动脉夹层，这个是急症，需要紧急处理。

最后，我们再看一个眼球运动神经麻痹。急性或严重的ICA狭窄会引起一条或多条的眼运动神经麻痹，比如动眼神经，外展神经，可能会伴有眼部缺血的表现。

脉络膜前动脉分支的缺血可能引起孤立性眼运动神经麻痹，或颈内动脉的分支引起神经缺血。这样的情况比较少见，但是我们要加以重视。

我们眼科医生需要与神经内外科、心血管科以及血管外科医生合作，对这部分患者进行综合诊治。谢谢！

（本文作者：闫焱，上海交通大医院眼科）

李：请问啥叫“亮光照射后阳性视觉症状”？

闫焱：阳性视觉症状是在视野中的亮点，相对于阴性视觉症状而言的，平时遇到的视网膜脱离，视神经炎暗点都是视野缺失，还有的是一些幻觉或视觉存留也是阳性

李：阳性视觉症状患者的主诉是什么

闫焱：闪辉性暗点，逐渐扩大，这就是阳性

闫焱：偏头痛的患者有视觉症状不知道大家遇到吗？

陶：请问老师如何能明确一些视觉症状是由偏头痛引起的呢？

闫焱：很多种描述，可以单独出现或出现在头痛前，锯齿样或者波浪样的线条，在视野的一侧

这些可以让他们去神内开一些药，主要还是血管痉挛。少喝咖啡

周：老师，我想请教下如果是单纯单眼完全性动眼神经麻痹，而颅脑CT和MRI都未见异常，这类病人我们首先考虑什么，建议进一步做的检查有哪些，谢谢！

闫焱：动眼神经麻痹要注意瞳孔，如有瞳孔累及，占位要排除，动脉瘤是首先考虑的，要做MRA或CTA

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