病史采集病例分析真题精选12

病史采集

12.男性，60岁。便血1周门诊就诊。

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无劳累、饮食不当（进食不洁饮食、刺激性食物）、饮酒、服用药物。（1分）

（2）排便情况：每日便血次数、量、性状及变化，血液是否与粪便相混，有无脓液，有无肛门疼痛及里急后重。有无排便习惯及规律变化，加重和缓解因素。（4分）

（3）伴随症状：有无腹痛，腹痛与排便的关系，有无腹胀、腹泻或便秘。（1分）

有无呕吐、呕血，有无发热、头晕、心悸、黑矇。有无其他出血倾向。（1分）

2.诊疗经过

（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血，肿瘤标志物，胃镜、肠镜或消化道钡剂造影检查。（1分）

（2）治疗情况：是否用过药物治疗，疗效如何。（1分）

3.一般情况

发病以来饮食、睡眠、小便情况及近期体重变化情况。（1分）

（二）其他相关病史（3分）

1.有无药物过敏史。（0.5分）

2.与该病有关的其他病史：有无消化性溃疡，细菌性痢疾、炎症性肠病、痔、肠息肉、肿瘤及出血性疾病病史。有无疫区居住史。有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。（2.5分）

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性强，能抓住重点。（1分）

（二）能够围绕病情询问。（1分）

病例分析试题编号：12

病历摘要

男，35岁。发现血压升高1年。发热伴咳嗽1周，恶心、呕吐3天。

患者1年前查体时发现血压升高，达/mmHg，未规律服用降压到物，半年前出现夜尿增多，每晚2～3次，不伴尿色改变。1周前患者受凉后出现发热，体温最高38°C，伴咳嗽，咳黄白色黏膜。就诊于附近卫生所，给子“阿奇霉素”口服3天，症状无明显缓解。近3天出现恶心、呕吐、食欲明显下降，乏力、头晕，发病以来睡眠稍差，大便正常。既往10余医院查尿蛋白阳性（具体不详），服中药治疗半年后水肿消退，此后未再复查。否认传染病接触史，无遗传病家族史。

查体：T37.8℃，P次/分，R20次/分，BP/mmHg，神志清楚，贫血貌。浅表淋巴结未触及肿大，脸结膜略苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗。右下肺可闻及中量细湿啰音。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾助下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查：血常规：Hb91g/L，RBC3.01×/L，MCV88fl，WBC11.2×/L，N0.85，Plt×/L。尿常规：比重1.，蛋白（++)，RBC15～20/HP，血生化：TP68g/L，Alb34g/L，Crμmol/L，BUN24.3mmol/L，钙1.67mmol/L，磷2.31mmol/L,估算肾小球滤过率10ml/min·1.73m2。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准总分22分

一、初步诊断4分

1.CKD(慢性肾脏病）5期（答“慢性肾衰竭尿毒症期”亦得2分，仅答“慢性肾衰竭”得1分）2分

2.慢性肾小球肾炎1分

3.右下肺炎（仅答“肺炎”得0.5分）1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分

1.CKD5期（慢性肾衰竭尿毒症期）

（1）青年男性，慢性病程。0.5分

（2）高血压1年、夜尿增多半年，感染后出现恶心、呕吐、纳差。0.5分

（3）血压升高，贫血貌，双下肢凹陷性水肿。1分

（4）正细胞正色素贫血，血Cr及BUN升高，高磷及低钙血症，估算肾小球滤过率15ml/min·1.73m2。1分

2.慢性肾小球肾炎

（1）青年起病，水肿、蛋白尿病史10余年，高血压1年。查体下肢凹陷性水肿。0.5分

（2）尿常规检查显示血尿、蛋白尿、低比重尿。0.5分

3.右下肺炎

（1）受凉后发热、咳嗽、咳痰；查体右下肺可闻及中量细湿啰音。0.5分

（2）血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。0.5分

三、鉴别诊断3分

1.急性肾衰竭（或答“急性肾损伤”）1.5分

2.高血压肾损害1分

3.其他继发性肾脏病：狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、血管炎相关肾损害等（答出其中1个即得0.5分）0.5分

四、进一步检查5分

1.尿红细胞相差显微镜检查，24小时尿蛋白定量。1分

2.动脉血气分析、血全段甲状旁腺激素。1.5分

3.痰培养+药敏感试验。0.5分

4.胸部X线片。1分

5.肾脏B超。1分

五、治疗原则5分

1.低盐优质低蛋白饮食。0.5分

2.抗感染治疗。1分

3.降压治疗。1分

4.纠正贫血：补充造血原料及促红细胞生成素。1分

5.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。0.5分

6.必要时血液净化治疗。1分

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