不可忽视脑卒中和TIA的重要原因CA

老年人颈动脉粥样硬化性疾病（CAD）

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什么是CAD？

老年人颈动脉粥样硬化性疾病(CAD)是老年人缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)的重要原因，也是老年人全身动脉粥样硬化性疾病的重要组成部分?掌握其发病特点与防治原则对减少老年人缺血性心脑血管事件的发生至关重要?

CAD是指颈动脉由于动脉粥样硬化造成的狭窄或闭塞性疾病?病变程度分4级：50%为轻度狭窄，50%~69%为中度狭窄，70%~99%为重度狭窄，%为闭塞?CAD可由无创性影像学检查或有创性数字减影血管造影(DSA)证实?

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流行病学特点

脑卒中是我国第三大死亡原因，也是长期致残的主要原因和最常见的需要住院的神经科疾病?CAD是脑卒中和TIA的重要原因，占全部缺血性卒15%~20%，其最常见的病因是动脉粥样硬化?CAD患者心肌梗死、外周动脉疾病及死亡的风险均增加?

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病理生理特点

CAD的病理表现与其他部位血管粥样硬化相似，粥样斑块病变早期呈正性重构(外向增生)，逐渐进展为负性重构(内向增生)侵犯动脉管腔、引起狭窄?通常斑块易形成于颈总动脉分叉处?斑块的体积增大、斑块破裂引发血栓形成或血栓脱落与TIA及脑卒中的发生密切相关。

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临床表现

CAD临床表现复杂多样，如果侧支循环代偿良好，可无症状；若侧支循环不良，可引起TIA或脑卒中发生。

(一)TIA发作

多发生于年50~70岁人群，男性多于女性?约90%的TIA发生在颈动脉供血区，7%在椎基底动脉供血区，3%二者均有?临床特征：起病突然；迅速出现对侧肢体无力或偏身感觉障碍，同侧黑矇；持续时间短暂，一般10~15min，多在1h内恢复，最长不超过24h；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；常反复发作，每次发作时症状基本相似?

(二)缺血性卒中

表现为大脑中动脉和(或)大脑前动脉缺血症状，或分水岭梗死(位于大脑前、中动脉或大脑中、后动脉之间)?可有同侧Horner征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍，双眼同向性偏盲伴双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可出现失语；严重者甚至出现意识障碍；当眼动脉受累时，可有单眼一过性失明?

(三)眼部缺血综合征

由颈内动脉狭窄或闭塞所致的眼前后节缺血综合征?一过性黑朦是同侧颈动脉狭窄的特征性表现，眼部缺血综合征主要发生在老年患者，平均年龄65岁，男女比例2：1，病变可累及任意一只眼，双眼受累约占20%?当颈内动脉狭窄90%，患者才会有明显症状?根据颈动脉狭窄的严重程度不同，将眼部缺血综合征的临床表现分为3种：(1)一过性黑矇：为眼部缺血综合征最常见的临床表现，约占颈动脉狭窄的30%~40%?临床特点是突发无痛性单眼视力丧失，可持续数秒或数分钟，发作后视力可恢复正常?除眼部症状外，患者还可伴有TIA等脑部症状?

(2)低灌注视网膜病变：眼部长期慢性灌注不足引起的视网膜病变?患者自觉视力下降。眼底改变包括：视网膜动脉变窄，视网膜静脉扩张但不迂曲(与中央静脉阻塞鉴别)?视网膜中周部点状出血和微血管瘤形成，黄斑区樱桃红点，也可见视网膜动脉自发性搏动，视盘或视网膜新生血管形成棉絮斑；严重时可出现视网膜脱离或玻璃体出血等?

(3)眼前节缺血综合征：临床可见角膜上皮水肿，当发生缺血性色素膜炎时可见前房浮游细胞、闪光阳性，房角新生血管形成；晚期可出现晶状体混浊。

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治疗原则

CAD的治疗包括基病因治疗和针对局部病变的治疗。基础病因治疗又分为非药物治疗和药物治疗。

非药物治疗主要有戒烟、运动和合理膳食?吸烟与颅外颈动脉内膜中层厚度(IMT)和颈动脉狭窄的严重程度相关。吸烟使缺血性脑卒中的相对风险升高25%~50%。戒烟5年内脑卒中风险即显著下降?

药物治疗包括抗血小板、控制血压、控制血脂、控制血糖、降低高同型半胱氨酸血症等?药物治疗贯穿CAD冶疗的全过程，用于早期患者，目的是延缓病变的进展；用于准备接受手术和介入治疗患者可降低围术期的血栓形成发生率；用于已接受手术和介入治疗患者可巩固和维持手术效果，避免或延缓复发?

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