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心电在线丨缓慢心室率心电图的鉴别诊断

《心电在线》栏目是医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的精品心电图专栏，由心电图室王志毅教授和齐欣医师负责，以有特点的或少见的心电图检查结果为切入点，结合病例进行分析，将规范的心电图诊断要点、标准及分析方法与广大读者分享，提高临床医生对心电图的分析能力及水平。

一.案例

例1，患者女性，65岁，主因胸部不适就诊，既往体健，行动态心电图检查（图1）。例2，患者男性，34岁，体检，自诉无不适，平素健身跑步，行动态心电图检查（图2）。例3，患者男性，69岁，主因头晕、乏力半月，加重伴黑矇一天就诊，行动态心电图检查（图3）。例4，患者女性，44岁，主因头晕就诊，否认晕厥史，行动态心电图检查（图4）。例5，患者女性，55岁，主因心悸、胸闷半月就诊，否认黑矇晕厥史，行心电图检查（图5）。以上五图中均表现心室率缓慢，心率40次/分左右，五图均仅仅是窦性心动过缓吗？

图1.患者女性，65岁，动态心电图检查片段图。

图2.患者男性，34岁，动态心电图检查片段图。

图3.患者男性，69岁，动态心电图检查片段图。图4.患者女性，44岁，动态心电图检查片段图。图5.患者女性，55岁，心电图检查图。

心电图诊断

图1：窦性心动过缓。

图2：窦性心动过缓，交界性逸搏心律，干扰性房室脱节。

图3：窦性心律，三度房室阻滞，交界性逸搏心律。

图4：窦性心律，二度房室阻滞2:1传导。

图5：窦性心动过缓，房性期前收缩未下传，交界性逸搏。

心电图解析

　　图1，基础节律为窦性心律，平均心率39次/分，低于60次/分，应诊断窦性心动过缓。对于心率低于40次/分的显著窦性心律过缓者，应警惕是否伴有窦房阻滞2:1传导。　　图2，基础节律为窦性心律，心房率43次/分，低于60次/分，应诊断为窦性心动过缓；心室率45次/分，QRS波时限小于0.11秒，无相关的P波，应诊断为交界性逸搏心律。

图3，基础节律为窦性心律，PP间期恒定，RR间期恒定，心房率大于心室率，PR间期不等，房室完全分离，具备传导条件及不具备传导条件的心房波，均未能下传心室，应诊断为三度房室阻滞。QRS波群时限小于0.11秒，心室率39次/分，QRS波群前均无相关的窦性P波，应诊断为交界性逸博心律。

图4，基础节律为窦性心律，平均心房率65次/分。图中可见连续多个长RR间期，且长RR间期中可见规律匀齐的P波，可排除窦性停搏、二度窦房阻滞和房性期前收缩未下传等诊断。QRS波呈周期性脱落，房室传导比例为2:1，故本图应诊断为二度房室阻滞2:1传导。

图5，本图基础节律为窦性心律，窦性P波节律为44次/分，低于60次/分，应诊断为窦性心动过缓。图中QRS波看似匀齐，仔细观察，节律略有不同，起源位置也不尽相同，其中第1、3、5个QRS波其前有相关的窦性P波，为窦性下传，第2、4、6个QRS波前无相关P波，其后有窦性P波（ST段处），为交界性逸搏。

知识点总结

窦性心动过缓，是指成人窦性心率在60次/分以下时，多在40~59次/分，如果心率低于40次/分，应怀疑是否伴有二度窦房阻滞2:1传导，可通过心电图的长程监测鉴别诊断，如心电监护、动态心电图等，观察极慢心率开始和终止时心电图的变化。本文中，图1、图2、图5心房律均低于60次/分，为窦性心动过缓。而图3、图4虽心室率低，但心房率在正常范围内，故不能诊断为窦性心动过缓。房室分离，是指窦性心律下的心房激动不能传抵心室，心室激动来自交界区或心室的逸搏，包括完全性房室分离和不完全性房室分离。完全性房室分离是指包括具备传导条件的所有心房激动均不能传抵心室，即完全性房室阻滞（如图3）；不完全性房室分离，广义讲包括二度房室阻滞（如图4）和干扰性房室脱节（如图2），但通常情况下专指干扰性房室脱节。　　房室阻滞，是指由任何原因造成心脏电兴奋自心房至心室之间传导缓慢或传导中断的异常心电现象。根据阻滞程度可分为一度房室阻滞、二度房室阻滞（含高度房室阻滞）、三度房室阻滞。其心电图表现如下：一度房室阻滞表现为PR间期延长，超过0.2秒；二度房室阻滞表现为房室传导间歇性中断，如果能下传心室的PR间期逐渐延长，直至房室传导中断，形成一个周期（文氏周期），为二度1型房室阻滞；能下传心室的PR间期相对稳定为二度2型房室阻滞；持续的2:1房室传导虽多见于2型房室阻滞，但亦可见于I型房室阻滞，如记录到一次3:2传导，可观察其PR间期是否恒定，有助于鉴别。三度房室阻滞表现为房室传导完全分离（心室率缓慢、稳定，所有P波均不下传心室），心房率明显大于心室率。

干扰性房室脱节，是指心房和心室分别被两个激动点控制，互不影响，并在交接区形成暂时（或持续）的不完全性房室分离现象。当窦房结的兴奋频率略慢于低位（交接区）起搏点的频率或两者频率接近时，交接区起搏点的兴奋就有可能控制心室，并抢先使交接区处于不应期，窦房结激动仅使心房除极，但不能下传心室，在交接区发生干扰性窦性激动传导中断，由于心房刚刚被窦房结激动除极，故交接区兴奋也不会逆传心房，因此，会在一段时间内心房和心室分别由两个激动点控制，这种现象连续发生即干扰性房室脱节（如图2）。其多见于窦性心动过缓、窦性心律不齐或迷走张力增高时，也可见于洋地黄类药物影响、某些心肌疾病。其心电图表现为房室分离，心室率略快于心房率（PR间期缩短且多变），可见心室夺获（窦性夺获）。其与三度房室阻滞的重要鉴别即是否具备传导条件（即脱离不应期后且在舒张期内的窦性激动），心电图表现为心房率与心室率的快慢差别。

　　房性期前收缩，亦称房性早搏（简称房早），是指早于窦性激动的心房异位搏动，形态不同于窦性P波。心电图表现为异常P’波提前发生，P’R间期≥0.12秒，QRS波形态多与窦性心律相同，代偿间期不完全，部分较早出现的房性期前收缩，由于达到交接区时正逢不应期，异位P’波后无QRS波，形成房性期前收缩未下传（如图5）。此时，要注意与窦性心动过缓相鉴别，鉴别点即RR间期内有无提前出现的P’波；亦要与二度房室阻滞相鉴别，鉴别点即未下传的P波是否提前。　　正常情况下，潜在异位起搏点在发生激动之前，已被窦房结发出的频率较快的激动所抑制而不能显现。当心脏的主导节律点兴奋性降低、丧失或发生传导阻滞时，下级潜在的异位起搏点将按其固有频率被动发生激动，以免心脏停搏过久机体发生损害，属于保护机制。这种被动性异位搏动仅发生1~2次，成为逸搏（如图5）；若逸搏不受主导心律的干扰而连续发生3次或3次以上时，称为逸搏心律（如图2）。根据异位起搏点的发生部位，可分为窦性逸搏、房性逸搏、交界性逸搏、室性逸搏和房室旁路性逸搏及其心律。其中交界性逸搏（如图5）、交界性逸搏心律（如图2）和室性逸搏较常见。