心房颤动目前的认识和治疗建议201
一、心房颤动的分类及机制
1．房颤的分类：
房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。房颤在心电图上主要表现为：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则(房室传导存在时)。心房因无序电活动而失去有效收缩，且房室结对快速心房激动呈现递减传导，造成极不规则心室律以及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成。
房颤的分类繁简不一，迄今尚无普遍满意的命名和分类方法。本文主要根据房颤发作的持续时间将房颤分为阵发性房颤(paroxysmalAF)、持续性房颤(persistentAF)、长程持续性房颤(long-standingpersistentAF)和永久性房颤(permanentAF)[1]。此外，基于临床诊疗的需要，对首诊房颤(firstdiagnosedAF)和非瓣膜性房颤(non-valvularAF)的定义亦加以介绍(表1)。阵发性房颤：发作后7d内能够自行或干预后终止的房颤，其发作频率不固定。持续性房颤：持续时间超过7d的房颤。长程持续性房颤：持续时间超过12个月的房颤。永久性房颤：特指医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律(窦律)的一种房颤类型，主要反映了患者和医生对于房颤的一种治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征，可在患者和医生的治疗倾向性、治疗方法的有效性和患者症状发生变化时改变其分类。首诊房颤：首次检测到的房颤，不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症等。非瓣膜性房颤：指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、二尖瓣修复情况下发生的房颤[1]。
表1
心房颤动的临床分类和定义
2．房颤的机制
(1)电生理机制：
房颤的发生需触发因素和维持基质。迄今为止，学者们已提出多种假说来解释房颤发生和维持的电生理机制，然而没有一种假说能够完全解释房颤的电生理机制，同一个患者中可能多种电生理机制并存。
触发机制：心房及肺静脉内的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生[2]。除了肺静脉以外，触发房颤的异位兴奋灶也可以存在于心房的其他部位。国内黄从新等[3,4,5,6,7,8]通过大量的基础和临床研究，完整地论证了人心大静脉(包括肺静脉、腔静脉、心脏静脉，Marshall韧带等)在房颤发生中的作用：发现人心大静脉肌袖内具有异常自律性细胞，在某些特定情况下，可自发产生快速电活动，传入心房触发/驱动房颤的发生。肺静脉异常电活动触发/驱动房颤是房颤的重要发生机制，奠定了肺静脉电隔离是导管消融治疗房颤基石的理论基础。
维持机制：对于房颤的维持机制，已有多个理论假说，主要包括①多发子波折返[9]：房颤时心房内存在多个折返形成的子波，这些子波并不固定，而是相互间不停碰撞、湮灭、融合，新的子波不断形成。②局灶激动[10]：激动以驱动灶为中心向四周放射状传导，但周围组织因传导的不均一性和各相异性而不能产生与驱动灶1∶1的传导，进而形成颤动样传导。肺静脉前庭是最常产生局灶激动的部位。③转子(Rotor)学说[11]：房颤可能由多个折返环参与，但仅有一个或数个被称为主导折返环或称母环，以转子的形式在心房内传播，在传播过程中遇到各种功能或解剖障碍碎裂为更多的子波，产生颤动样传导。
(2)病理生理学机制
心房重构：房颤的自然病程是一种进行性疾病，常由阵发性向持续性转变，房颤的发生能改变心房原有的电学和组织学特性，使颤动波维持稳定或终止后很快复发，称为心房重构。心房重构早期表现为以电生理及离子通道特征发生变化的电重构，晚期则表现为心房纤维化、淀粉沉积、细胞凋亡等组织结构改变的结构重构。电重构主要包括心房有效不应期和动作电位时限缩短、动作电位传导速度减慢、不应期离散度增加等电生理特征的改变，有利于房颤的发生和持续。电重构的基础是心房肌细胞跨膜离子流的改变，主要表现为：L型钙通道离子流密度减小，失活后恢复减慢；瞬时外向钾通道离子流密度减小，激活和失活均减慢，失活后恢复也减慢；快钠通道离子流密度无显著变化，但失活减慢；延迟整流性钾通道离子流密度减小，内向整流性钾通道离子流密度增大；ATP敏感性钾通道离子流密度增大[12]。结构重构主要表现为心房肌细胞超微结构的改变，包括心房肌细胞退行性变，内质网的局部聚集、线粒体堆积、闰盘非特化区增宽以及糖原颗粒替代肌原纤维。除心肌细胞改变外，房颤患者的心房肌间质也有明显变化，可导致间质纤维增生，心房增大[13]。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用：房颤时心房肌组织肾素-血管紧张素-醛固酮系统表达增高[14]。刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统引起细胞内钙浓度升高、细胞肥大、凋亡、细胞因子释放、炎症、氧化应激，并对离子通道和缝隙连接蛋白产生调节作用，促进心房结构重构和电重构，导致心律失常发生[15]。基础和临床研究证实，肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂可通过减轻心房重构，降低部分患者的房颤发生风险[16]。
炎症因子和氧化应激：研究发现，房颤时心房肌组织存在炎性细胞浸润，提示炎症与房颤之间可能存在相关性[17]。房颤患者血清炎性因子水平升高。增加的血清C反应蛋白水平可预测房颤进展以及房颤消融和电复律后复发[18]。白细胞介素(IL)-6受体基因多态性与房颤的发生及导管消融后房颤复发密切相关[19]。
房颤患者心房肌组织中存在明显的氧化应激损伤改变，其与产生活性氧族的基因表达上调有关。有报道显示，房颤患者和房性心动过速(房速)动物心房肌NADPH氧化酶激活，导致过氧化物增加[20]。抗氧化剂可改善房速模型犬心房电重构，降低临床患者术后房颤的发生[21]。
自主神经系统的作用：心房的电生理特性受自主神经系统(autonomicnervoussystem，ANS)调节。迷走神经和交感神经刺激均可激发房颤。迷走神经刺激主要通过释放乙酰胆碱，激活乙酰胆碱敏感性钾电流，缩短心房肌动作电位时限和不应期，增大离散度，利于折返的形成；交感神经刺激主要通过增加细胞内钙浓度，增加自律性和触发活动[22]。美国Po研究组通过基础和临床研究证实，低强度迷走神经刺激可有效抑制房颤的发生[23,24]。国内黄从新团队在动物上研究发现，肾动脉交感神经消融可改善心房电重构和结构重构，降低房颤的易感性[25,26,27,28]。
支配心脏的自主神经元分布于心外膜的脂肪垫和Marshall韧带内，这种聚集在一起的神经细胞团称为神经节丛(ganglionatedplexuses，GP)。GP包含了交感神经和迷走神经，左心房GP主要分为右前、右下、左上、左下和Marshall韧带5组。心房的GP组成了内在心脏自主神经系统。针对GP与房颤的关系，Po等提出章鱼假说：在心脏自主神经内部，有一个高度整合的心房神经网络，其中高度激活的GP(章鱼头)可由近至远梯度性地释放神经递质，并引发房颤；而自GP发出的轴突(章鱼触须)的激活又可逆性地激活远处的GP，导致神经递质释放诱发房颤[29]。据此，位于肺静脉-左心房交界处的GP兴奋后可以激活远处的神经轴突，导致异位兴奋灶发放的快速冲动。这些异位兴奋灶可能来自于肺静脉、房间隔、冠状静脉窦及Marshall韧带等神经轴突分布密集的部位，尤其是肺静脉。临床研究显示，以心房去迷走神经治疗的GP消融在一定程度上可改善肺静脉电隔离的临床效果[30]。
3．房颤的危险因素及相关疾病：
研究显示，多个临床危险因素[老年、高血压、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜疾病、心力衰竭(心衰)、肥胖、呼吸睡眠暂停、心胸外科手术、吸烟、运动、饮酒、甲状腺功能亢进(甲亢)、脉压增大、家族史、基因变异等]、心电图和超声心动图指标(左心室肥厚、左心房增大、左心室短轴缩短率降低、左心室壁厚度增加)、血清生物标志物[C反应蛋白、血浆脑钠肽(BNP)]与房颤发生风险增加有关[1]。流行病学研究发现，56%的房颤人群的成因可被1个以上的常见危险因子解释[31]。这些危险因素通过影响心房结构重构和电重构，增加房颤的发生风险。因此，有效处理这些危险因素可在一定程度上预防房颤的发生。例如，阻塞性睡眠呼吸暂停显著增加房颤的发生风险和导管消融术后复发风险，有效处理阻塞性睡眠呼吸暂停可减少导管消融后房颤复发[32]。房颤还可与其他心律失常合并存在，如预激综合征、房室结折返性心动过速、心房异位心动过速等，导管消融这些心律失常后房颤可能消失[33]。然而，由于缺乏长期的随访数据，且房颤存在复发可能，控制房颤的危险因素对房颤的远期影响仍需长时间的严格随访研究明确。
二、心房颤动的病理生理及预后
1．房颤的病理生理变化：
房颤发作时，由于心房泵血功能基本丧失，可导致心排出量显著降低(可达25%甚至更多)[34]。对于已经存在心室舒张功能降低的患者，由于其心室充盈更加依赖心房收缩，故一旦房颤发作，心排出量降低会更为明显，心功能的恶化也会更为显著。此外，房颤时绝对不规则的心室律亦对血流动力学和冠状动脉血流量有不良影响。当房颤的心室率持续次/min时，可能导致心动过速性心肌病，其发生与心肌的能量耗竭、重构、缺血等因素有关[35]。除心功能容易受损外，房颤患者的心房，特别是左心耳内还易形成血栓。其机制主要包括①左心房血流速度减慢甚至淤滞，致使凝血因子的局部浓度增高，激活的凝血因子不能及时清除，红细胞及血小板的聚集性也随之增高，导致血液黏稠度增加；②随着心房扩大和血液淤滞，心房血液形成涡流，从而损伤心房壁的内皮细胞，导致内皮裸露、细胞外基质水肿及纤维浸润，血小板性血栓易于形成；③内皮下结缔组织中的胶原激活因子Ⅻ，启动内源性凝血系统。心房壁受损所释放的组织凝血活酶，又可启动外源性凝血系统，最后通过共同途径使纤维蛋白原转化为纤维蛋白[36]。
2．房颤与栓塞：
房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞，其中90%是脑动脉栓塞(缺血性脑卒中)，10%是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等。持续性房颤患者恢复窦律后其左心房机械功能的恢复至少需4周，因此在复律后早期仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的风险。根据Framingham研究的数据，非心脏瓣膜病房颤引起脑栓塞发生率是对照组的5.6倍，而心脏瓣膜病合并的房颤则是对照组的17.6倍；非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为5%左右，是非房颤患者的2～7倍，占所有脑栓塞事件的15%～20%[37]。老年房颤患者血栓栓塞的发生率高于年轻患者。在50～59岁的患者中，房颤所致脑卒中的发生率为1.5%/年，占脑卒中总数的6.7%；而在80～89岁的患者中，房颤所致脑卒中的发生率则升高到23.5%/年，约占脑卒中总数的36.2%[38]。荟萃分析研究表明，房颤患者发生缺血性脑卒中的独立危险因素包括高龄、有过脑卒中或短暂脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)、左心房增大、高血压和糖尿病史。年龄65岁且无危险因素的患者脑卒中发生率1%，而既往有脑卒中、TIA或血栓栓塞史的患者年发生率可达12%以上。年欧洲房颤指南在CHADS2评分的基础上提出了新的房颤患者脑卒中风险分级方法，即CHA2DS2-VASc评分系统(详见抗栓治疗章节)，该评分越高，其罹患脑卒中的可能性越大。
3．房颤与心衰：
心衰和房颤有共同的危险因素和复杂的内在关系，因而这两种疾病过程常同时存在，相互促进，互为因果。房颤是心衰强烈的独立危险因素。有报道显示，15.6%～24.0%的初诊房颤患者随后会被诊断为心衰[39]。左心室射血分数(LVEF)在正常范围的舒张期心衰也是房颤的危险因素。相比而言，心衰所致房颤的预后更差[40]，房颤通过以下机制促进心衰的发生：不规则的心动过速导致心功能不良、心肌纤维化、神经体液激活、血管收缩因子活性增加。房颤会加重心衰的症状，而严重的心衰也会升高房颤的心室率[1]。Framingham研究的资料显示，在例新发的房颤或心衰患者中，两种情况并存者占2%[41]。心功能Ⅰ级(NYHA分级)的患者中，房颤发生率为4%，随着心功能恶化，房颤的发生率亦显著增加，在心功能Ⅳ级的患者中，有高达40%的患者合并房颤[42]。房颤和心衰相互转化示意(图1)。
图1
心房颤动和心力衰竭相互转化示意图[44]
4.房颤的其他后果：
房颤发作时会严重影响患者的生活质量(qualityoflife，QoL)，而生活质量已成为房颤临床试验及医疗实践过程中的一项重要评价指标。AFFIRM、RACE等临床研究证实，房颤患者的生活质量较健康人群显著受损，且节律控制并不优于心室率控制，不能降低病死率和脑卒中率[45,46]。房颤对生活质量的影响量表(atrialfibrillationeffectonquality-of-life，AFEQT)中的治疗担心维度包括患者担心房颤有可能随时发生、担心房颤对健康造成长远的不良影响，以及担心治疗中抗凝药的不良反应等6项。这些与患者的心理健康联系密切[47]。其他影响房颤患者生活质量的因素还包括性别、症状负荷、近1年因房颤发作而急诊的次数、医保类型及是否正接受华法林治疗等[48]。因此，在对房颤患者的治疗管理中，需以改善患者的生活质量为目标综合制定治疗方案，重视疾病及其治疗对患者心理健康方面所造成的影响。
房颤还是导致认知功能障碍及痴呆的危险因素。认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程，包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。认知障碍即上述几项认知功能中的一项或多项受损，当上述认知域有2项或以上受累，并影响个体的日常或社会能力时，可诊断为痴呆。Bunch等[49]的研究发现房颤是老年痴呆症的独立危险因素之一，对于老年房颤患者尤其如此。脑卒中是导致痴呆及认知功能障碍的一个重要因素，而房颤会增加脑卒中的发病率。最新的一项荟萃分析发现，即使没有脑卒中，房颤也是认知功能障碍的显著危险因素。ONTARGET和TRANSCEND这两项多中心随机对照研究的结果显示：房颤和新发痴呆有显著相关性[50]，但二者间相互关系的机制尚不清楚。此外，越来越多的研究显示，房颤并非一种良性心律失常，会增加病死率。Framingham研究显示，房颤患者病死率约为健康人群的2倍[51]。另有研究显示，新发心衰与房颤患者病死率相关[41]。因此，积极预防与及早治疗房颤非常重要。
三、心房颤动的临床评估
1．病史采集与体格检查：
心悸、胸闷、运动耐量下降是房颤最常见的临床症状。房颤引起的心室率(律)异常是出现症状的重要原因，心脏结构和功能正常的初发和阵发性房颤，心室率(律)异常所引起的心悸可能是主要表现，持续性房颤则多为运动耐量降低。器质性心脏病发生房颤的症状较重，当心室率次/min时还可诱发冠心病患者的心绞痛、二尖瓣狭窄患者发生急性肺水肿、心功能受损患者发生急性心衰。房颤引起心房功能下降，每搏量可下降≥25%，心脏结构和功能正常者这一影响不明显，但已有心功能损害的患者，如心室肥厚和扩张、心脏瓣膜损害、陈旧性心肌梗死等，房颤对心功能的影响甚为明显，常是诱发和加重心衰的主要原因。心衰并存房颤，则房颤是引起心脏性死亡和全因死亡的重要危险因素。
房颤引起心室停搏可导致脑供血不足而发生黑矇、晕厥。快-慢综合征患者，阵发性房颤反复发作和终止引起窦性静止是心室停搏的重要原因，心室停搏达3s或以上常引起黑矇、晕厥，部分老年人因晕倒而发生脑外伤或骨折。持续性房颤常伴发心室停搏，多在夜间发生，与迷走神经张力改变或使用抑制房室传导的药物有关，如果清醒状态出现3s或以上的心室停搏，可能与房室阻滞有关，多伴有明显的症状。
房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致残和致死的重要原因。瓣膜性心脏病合并房颤的患者，其脑栓塞的风险高出正常人17倍；非瓣膜性心脏病合并房颤的患者高出6倍；80～90岁人群中，房颤导致脑栓塞的比率高达23.5%。房颤持续48h以上即可发生左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。持续性房颤恢复窦律后左心房的功能需4周以上才能恢复，在此期间仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的危险。
房颤患者的体征包括脉律不齐、脉搏短绌、颈静脉搏动不规则、第一心音强弱不等、节律绝对不规整等。还可能发现瓣膜性心脏病、心肌疾病的相关体征。使用抗心律失常药物治疗过程中，心室律突然规整应考虑：①恢复窦律(尤其是急性房颤患者)；②演变为房速或心房扑动(房扑)呈2∶1或4∶1下传；③发生完全性房室阻滞或非阵发性交界区性心动过速；如果使用了洋地黄类药物，应考虑洋地黄中毒。
2．实验室检查：
房颤初始评估时应检测血清电解质、肝功能、肾功能、血细胞计数、甲状腺功能等。甲亢是房颤的重要原因之一。无器质性心脏病的年轻患者，尤其是房颤心室率快、药物不易控制者，应疑及甲状腺功能异常。老年人甲亢其代谢异常的表现可能不明显，部分患者房颤是重要的临床表现。无心衰症状的阵发性房颤或持续房颤患者都可能存在BNP升高，一旦恢复窦律，BNP可迅速降至正常。
3．影像学检查：
所有房颤患者初始评估时都应常规行超声心动图检查，以明确有无心脏结构和功能异常、心房大小及有附壁血栓等，对房颤的远期预后评估、血栓栓塞危险度判断、指导复律治疗和疗效评估具有重要的意义。检测左心房血栓敏感性和特异性最高的检查是经食管超声心电图，常用于指导房颤复律和射频消融。其还可发现血栓形成的高危因素，包括左心房血流速度降低、自发左心房显影、主动脉粥样硬化等。据报道，5%～15%的房颤患者于复律前通过经食管彩超发现了左心房或左心耳血栓[52,53]。心腔内超声在房颤的介入治疗方面有重要的应用前景，可以指导房间隔穿刺、评估导管位置、标测病变的形态学改变以及识别或减少潜在的并发症等[54]。
X线胸片可用于评估心影大小和形态、心功能及肺部疾病等，有助于发现可能与房颤相关的器质性心肺疾病。多排CT心房成像可观察整体心脏结构的相关性，明确心房、心耳的大小、形态，与肺静脉的解剖关系等，对指导房颤的消融治疗有重要意义。心脏磁共振(MRI)检查可以用来检测心房纤维化的程度并预测房颤消融成功率。一项多中心、前瞻性、观察性队列研究[55]表明，于消融前行延迟强化MRI检查，可以预测房颤复发率，独立于操作者、有经验的中心以及病变类型等因素。
4．心电学检查
(1)心电图：
心电图或其他心电记录是确诊房颤的重要依据。P波消失，代之f波，频率～次/min，V1导联较清楚。房颤波的大小与房颤类型、持续时间、病因、左心房大小等有关，左心房扩大不明显的阵发性房颤、瓣膜性房颤，其房颤波较为粗大，而持续时间较长、左心房明显扩大的慢心室率房颤，其房颤波较为细小。部分房颤可与房扑相互转换，称为不纯性房颤。
QRS波节律绝对不规则，表现为RR间期不匀齐，QRS波形态多正常。如伴室内差异性传导(易出现在长RR间期之后)时，则可致QRS波宽大畸形。房颤伴RR间期规则应考虑并存房室阻滞(心室率60次/min)或非阵发性房室交界性心动过速，如果使用了洋地黄类药物，应考虑洋地黄中毒。房颤并存左、右束支阻滞，或房室旁路前向传导，QRS波可出现宽大畸形，但RR间期仍然绝对不匀齐。
(2)动态心电图、心电事件记录仪等：
动态心电图适用于发作间隔24h的情况，有助于发现短阵房颤及无症状性房颤，后者常表现为频发房性早搏、短阵房速、阵发性房扑和房颤。同时，动态心电图对制定治疗方案(心室率控制的用药方法和时间等)和评价治疗效果(药物和非药物治疗)也有重要意义。持续性房颤常表现为白天心室率较快、夜间心室率较慢或出现心室停搏，多与迷走神经张力改变或与使用抑制房室传导的药物有关。阵发性房颤终止时可伴随长停搏，即快-慢综合征。上述情况均可反映在动态心电图中，对临床治疗有重要的指导意义。心电事件记录仪适用于发作间隔超过24h的情况，其中患者激活的心电事件记录仪可用于判断心电异常的类型及其是否与症状相关，自触发式事件记录仪则可用于记录无症状性房颤事件。
(3)心脏电生理检查：
当房颤是由房室结折返性心动过速、旁路相关的房室折返或房早诱发时，心脏电生理检查有助于明确上述诱因，行室上速射频消融可能防止或减少房颤发生。对于心电图有预激波的患者应建议其行心脏电生理检查。合并房扑的房颤患者亦可从射频消融治疗获益。房颤合并快心室率或宽QRS波时可能被误认为室性心动过速(室速)，行心脏电生理检查有助于鉴别。
(4)运动试验：
运动试验可用于评估心室率控制的效果，指导药物治疗。
5．其他检查：
睡眠呼吸暂停是房颤的一个高危因素，对于可疑患者可行睡眠呼吸监测。
6．临床诊断与评价：
根据临床表现、体格检查和心电图特点可以明确房颤的诊断。部分阵发性房颤，因发作次数少或发作持续时间短暂，临床难以确诊者可考虑多次动态心电图检查，或使用心电事件记录仪获取症状相关的心电变化协助诊断。已确诊房颤的患者，应进一步明确房颤的病因和诱因、房颤的类型(阵发性、持续性、长程持续性或永久性)、房颤血栓栓塞的风险或高危因素、是否并存器质性心脏病和心功能状态。建议重视房颤的类型和持续时间，以便更合理地制定治疗策略。重视房颤脑卒中的高危因素，确定和实施有效的抗栓治疗方法，进一步减少栓塞事件。重视房颤对生存率的影响，明确恢复窦律是最理想的治疗效果[43,56]。
四、心房颤动的抗栓治疗
1．房颤患者血栓栓塞及出血风险评估：
房颤是脑卒中的独立危险因素[38,57]，与房颤相关的脑卒中和无房颤者相比，其病死率、病残率以及住院天数均显著升高[58]。因此，预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要的一环。在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中，应用华法林抗凝可明显减少血栓栓塞事件，并改善患者的预后[59,60]。近来NOAC也被证实可明显减少脑卒中和血栓栓塞并发症，同时显著降低颅内出血的风险[61,62,63,64]。
(1)血栓栓塞危险评估(CHADS2和CHA2DS2-VASc评分)：
脑卒中的独立危险因素有：风湿性二尖瓣狭窄、既往有血栓栓塞病史(脑卒中、TIA或非中枢性血栓栓塞)、年龄65岁、高血压、心衰、左心室收缩功能受损(LVEF≤0.35)、糖尿病、女性和血管疾病等，血管疾病是指心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病。其中，风湿性二尖瓣狭窄、既往有血栓栓塞病史、年龄≥75岁可成倍增加患者血栓栓塞的风险，是房颤患者血栓栓塞的主要危险因素[39,65]。年龄与房颤患者脑血管意外的发生率密切相关，50～59岁组占脑卒中总数的6.7%，而在80～89岁组占36.2%[66]。年龄65岁且无其他血栓栓塞危险因素的患者脑卒中的年发生率1%，而既往有脑卒中、TIA或血栓栓塞史的患者年发生率可高达12%以上。风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后的患者有较高的血栓栓塞危险[38]。根据Framingham研究资料，非风湿性瓣膜病房颤引起的缺血性脑卒中发生率是对照组的5.6倍，风湿性瓣膜病合并房颤是对照组的17.6倍[37]。非风湿性瓣膜病房颤栓塞事件的发生率为每年5%左右，其在脑卒中所占的比例为15%～33%[67]。肥厚型心肌病是房颤患者血栓栓塞的独立危险因素，应行抗凝治疗[68,69]；心腔内有血栓或有自发超声回声现象，也是抗凝治疗的适应证[52,70]。
房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的，对于房颤患者应定期评估其血栓栓塞风险。CHADS2评分法是根据患者是否有近期心衰(cardiacfailure，1分)、高血压(hypertension，1分)、年龄≥75岁(age，1分)、糖尿病(diabetes，1分)和血栓栓塞病史(stroke，2分)确定房颤患者的危险分层，CHADS2评分≥2的患者血栓栓塞危险因素较高，应接受抗凝治疗[66]。CHADS2评分相对简单，便于应用，但其不足是对脑卒中低危患者的评估不够细致。CHA2DS2-VASc评分是在CHADS2评分基础上将年龄≥75岁由1分改为了2分，增加了血管疾病、年龄65～74岁和性别(女性)3个危险因素，最高评分为9分(表2)[71]。CHA2DS2-VASc评分≥2者需服抗凝药物；评分为1分者，口服抗凝药物或阿司匹林或不进行抗栓治疗均可；无危险因素，即评分0分者不需抗栓治疗。与CHADS2评分比较，CHA2DS2-VASc评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测价值(表3)[71,72,73]。国人的数据也提示，与CHADS2评分相比，CHA2DS2-VASc评分可更准确地预测栓塞事件；房颤患者的生存曲线也与CHA2DS2-VASc评分相关，但与CHADS2评分不相关[72]。
表2
非瓣膜病性心房颤动患者脑卒中危险CHA2DS2-VASc评分[71]
表3
心房颤动CHA2DS2-VASc评分与脑卒中年发生率[73]
(2)抗凝出血危险评估(HAS-BLED评分)：
在抗凝治疗开始前应对房颤患者抗凝出血的风险进行评估，易引起出血的因素包括高血压、肝肾功能损害、脑卒中、出血史、国际标准化比值(INR)易波动、老年(如年龄65岁)、药物(如联用抗血小板或非甾体类抗炎药)或嗜酒。HAS-BLED评分有助于评价房颤患者抗凝出血风险(表4)，评分≤2分为出血低风险者，评分≥3分时提示出血风险增高[74]。对SPORTIFⅢ和SPORTIFⅣ两项临床试验共例房颤患者的资料分析显示，HAS-BLED评分能很好地预测房颤患者的出血风险，HAS-BLED≥3分较0分患者的出血风险比值比为8.56(3.86～18.98)[75]。
表4
HAS-BLED评分[74]
从房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险评估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危险因素，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大[76]。因此，只要患者具备抗凝治疗的适应证(CHA2DS2-VASc评分≥2)仍应进行抗凝治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。对于HAS-BLED评分≥3的患者，应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，并在开始抗凝治疗之后加强监测。若服用华法林，应尽量保证INR在有效治疗窗内的稳定性。
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