前庭性偏头痛合并良性阵发性位置性眩晕1例

病例报告

患者女性，70岁，主诉反复发作性眩晕5年余，年8月无明显原因出现间断性双耳耳鸣、耳闷，耳鸣音似“鸽笛”声，以左耳为重，并出现渐进性双耳听力下降，无耳痛、耳流脓及眩晕表现，当时未引起患者注意，亦未进行治疗。自年9月初以来，患者在睡眠中向右翻身时反复出现眩晕发作，伴视物旋转、恶心，无呕吐、昏迷及意识丧失，眩晕持续约数秒钟后缓解，伴有畏声及视动敏感，头部闷胀感，无眼前闪光、亮点，不伴头痛。曾于外院诊断为“脑梗塞”。于我科就诊后，变位试验检查：双侧翻滚试验(rolltest)可诱发出水平背地性眼震，左侧翻滚试验为右向水平眼震(7.2°/s，持续时间1分钟)，右侧翻滚试验为左向水平眼震(5.4°/s，持续时间1分钟)；纯音测听：呈双耳感音神经性聋，，，和Hz左耳纯音听阈分别为35，40，35和40dBHL，平均听阈为37.5dBHL，右耳纯音听阈分别为35，45，55和45dBHL，平均听阈为45dBHL；声导抗：双耳鼓室曲线均呈“Ad”型，右耳，和Hz镫骨肌反射可引出，左耳和Hz镫骨肌反射可引出，但双耳均有重振；ABR：双耳各波重复性尚可，I~V间期在正常范围之内，听阈60dB左右。双温试验(水)：CP(右)53%，提示右侧水平半规管功能减弱。头颅核磁、头颈部CTA未见明显异常。初步诊断为良性阵发性位置性眩晕(BPPV)：右水平半规管嵴顶型。首先予以Cufoni法复位治疗，但患者眩晕症状无明显缓解，位置性眼震持续存在，遂调整治疗方案，予以扩血管药物银杏叶提取物制剂、盐酸氟桂利嗪治疗1周后，眩晕症状消失，位置性眼震消失，修订诊断为前庭性偏头痛(VM)。但此后患者仍表现有眩晕反复发作，每年均因眩晕发作我科接受治疗3~4次，每次住院天数超过2周，经治疗病情缓解后出院，追问病史，患者每次发作均有一定诱因，包括疲劳、睡眠差或情绪波动。年4月，患者因再次发作就诊我院，双侧翻滚变位试验显示为水平向地性眼震，左侧翻滚试验为左向水平眼震(10.2°/s，持续时间1分钟)，右侧翻滚试验为右向水平眼震(25.4°/s，持续时间1分钟)，诊断为BPPV：右水平半规管管石型，予以单氏复位法复位治疗，次日复查眩晕症状消失，位置性眼震阴性。该病例经疑难病例多学科诊疗小组会诊，最终诊断为VM合并BPPV。

讨论

VM诊断标准：Barany学会所制定的VM诊断标准如下。

VM诊断标准

A.至少5次中重度前庭症状发作，持续5分钟~72小时；

B.既往或目前存在符合国际头痛学会(ICHD)诊断标准中伴或不伴先兆的偏头痛；

C.50%的前庭发作伴有至少一项偏头痛性症状：①头痛，至少有下列两项特点：单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛；②畏光及畏声；③视觉先兆；

D.难以用其他前庭疾病或ICGD疾患更好地解释。

可能性VM诊断标准

A.至少5次中重度前庭症状发作，持续5分钟~72小时；

B.仅符合VM诊断标准B和C中的一项；

C.难以用其他前庭疾病或ICGD疾患更好地解释。

VM前庭症状特点

(1)眩晕症状发作的类型：VM之眩晕可以是：①自发性旋转性眩晕，包括内在性眩晕(自身运动的错觉)及外在性眩晕(视景旋转或浮动的错觉)；②位置性眩晕：头位变动后发生；③视觉诱发的眩晕：由复杂或大型活动性视觉刺激诱发；④头部活动诱发的眩晕：在头部活动时发生；⑤头部活动诱发伴恶心的头晕：头晕的特点是感觉到空间定向受损。

(2)前庭症状的程度：中度前庭症状是指达到影响日常活动程度但尚未妨碍日常活动程度者，而重度前庭症状是指妨碍日常活动程度者。

(3)眩晕持续时间：VM的眩晕发作的持续时间变异很大，约30%患者为数分钟，30%患者为数小时，30%的患者持续数天，还有10%的患者仅持续数秒，特别是在头部活动、视觉刺激或头位变动后反复发作性眩晕持续时间较短。

本病例为老年女性，既往存在血管性病变的病史，眩晕发作时无明显头痛，但有畏光畏声及视动敏感等现象，多次眩晕发作与体位改变有关，持续时间短暂并有视物旋转感，每次发作均有一定诱因，包括疲劳、睡眠差、情绪波动等，符合VM诊断标准。患者在前后就诊过程中均表现有翻滚试验阳性，但初诊时为持续时间较长(1分钟)的水平性背地性眼震，发作期双温试验异常，复位治疗效果不佳，给予钙离子拮抗剂药物及改善内耳血液循环等治疗有效，而后来就诊时表现为持续时间较短(1分钟)的水平性向地性眼震，复位治疗效果良好。综合患者的病史，考虑其最后诊断为VM合并BPPV。

临床中眩晕患者所涉疾病种类繁多，其中前庭性眩晕中BPPV占I/3左右，复位治疗是最为有效的方法，一般经1~2次复位治疗即可治愈。BPPV可以为特发性，也可继发于内耳疾病，偏头痛所致的内耳损伤也可继发BPPV。我们所报告的病例其病史中前庭症状及辅助检查符合VM位置性眩晕发作的特点，也存在部分症状和检查符合BPPV之特征，故诊断为VM合并BPPV，经复位治疗联合钙离子拮抗剂等治疗获得良好的治疗效果。

近些年来，国内外许多学者对VM开展了大量的研究工作，包括如听力学检查，冷热试验、摇头试验、前庭诱发肌源性电位、速度阶梯试验、视眼动检查等前庭功能检查等方面的研究工作。随着对VM的深入了解，发现在VM发作期，特别是在发作时或发作后不久，其听力学和前庭功能检查结果可呈病理性。我院眩晕病研究所亦发现，VM患者存在有周围性前庭功能异常和听力学改变。但ICHD-3(试用版)指出，这些结果的特异性不足以作为VM的诊断标准。与偏头痛一样，VM尚不存在生物学标志。目前VM诊断完全基于患者主诉。如患者在VM的无症状间歇期出现显著的功能异常，如严重的听力损害以及完全性单、双侧前庭功能丧失，则常提示患有其他疾病。眩晕所涉疾病复杂，部分眩晕病例非由单一疾病所致，有时可2种甚至几种眩晕疾病同时存在。该病例提示，当遇有表现为反复发作的位置性眩晕病例时，需详细询问病史，综合分析检查结果，需谨慎做出诊断。

来源：医院，年第4卷第1期

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