执业医师临床执业医师实践技能病史采集

距离年医师实践技能考试越来越近，虽然端午假期，但也不能放松，送你临床执业医师实践技能病史采集考题29道！因内容较多，今天奉上第三期，快点充电吧~

病史采集：女，26岁，头痛、头晕、呕吐6小时（19年考题）

解析：（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无劳累、受凉、精神紧张及睡眠障碍。

（2）头痛：部位、性质、程度，出现的缓急及持续时间，与血压的关系，加重或缓解因素。

（3）呕吐：程度，发病缓急，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。

（4）伴随症状：有无咳嗽、咯血、咳粉红色泡沫痰，有无乏力、头晕、意识改变及肢体活动障碍。有无心悸、胸痛，有无双下肢水肿。

2.诊疗经过

（1）医院就诊，做过哪些检查：心电图、胸部X线片、肝肾功能。

（2）治疗情况：是否用过降压、止吐药物治疗，疗效如何。

3.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无高血压病史，有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无慢性肾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好。

（19年考题）病史采集：简要病史：男性，48岁,反复腰痛3年，加重右下肢放射痛；

作为住院医师,请国绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上，时间:11分钟

解析：解析：

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无剧烈运动、负重、久坐、受凉、咳嗽、用力排便。

（2）腰痛：具体部位、性质、程度、起病缓急，发作频率及演变过程，加重或缓解因素。

（3）右下肢放射痛：具体部位、性质、程度、范围，加重或缓解因素。

（4）伴随症状：有无发热、盗汗，有无下肢麻木无力，有无间歇性跛行。

部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。

2.诊疗经过

（1）医院就诊，做过哪些检查：腰椎X线片（或CT、MRI）。

（2）治疗情况：是否用止痛药物或牵引、按摩治疗，疗效如何。

3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无结核、外伤、肿瘤病史，有无手术史。职业特点及生活习惯。

病史采集：男，50岁，头痛10年伴呕吐。（19年考题）

解析：现病史：

（1）针对头痛呕吐本身问诊

1）病因诱因：询问患者是否有外伤史，是否有颅内血管瘤、剧烈运动、情绪激动、用力、排便、咳嗽、饮酒。

2）主诉相关：头痛性质、程度，如何才能缓解，呕吐是否为喷射性呕吐，呕吐量多少。

3）伴随症状：是否伴有头晕、颈背部疼痛、畏光等。

4）全身状态：是否有发热，饮食睡眠，大小便情况是否变化。

（2）诊疗经过问诊：

1）医院就诊。是否做过头颅CT，胸部X线，血尿常规，结果如何。

2）用过哪些药物治疗，是否使用过止痛药物，效果如何。

既往史：（1）相关病史：有无结核、糖尿病病史，有无传染病接触史。（2）有无药物、食物过敏史、外伤及手术史。（3）有无相关遗传病史。

病史采集：女，35岁，腹痛伴呕吐，既往有妇科良性肿瘤（19年考题）

解析：解析：

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、劳累及精神因素，近期服药情况。

（2）腹痛：性质、程度，与排便的关系，有无放射痛及放射部位，加重或缓解因素。

（3）呕吐：次数，程度，加重缓解因素

（4）伴随症状：有无发热、盗汗、头晕、乏力，有无腹胀、恶心。

2.诊疗经过

（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血试验、妇科彩超、肿瘤标志物，结肠镜或结肠钡剂造影。

（2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。

3.一般情况：发病以来饮食、睡眠及小便情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无结核病、炎症性肠病、细菌性或阿米巴痢疾、肠道肿瘤病史。有无疫区居住史。有无手术、外伤史。有无肿瘤家族史。

病史采集：男6岁，发热，皮疹5天（19年考题）

解析：一、问诊内容

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无外伤、受凉、上呼吸道感染。

（2）发热：程度，体温变化情况，有无寒战。

（3）皮疹：范围、性质、是否疼痛。

（4）发热与皮疹的关系：皮疹出现时间与发热出现的时间有无规律。

（5）伴随症状：有无咳嗽、流涕，有无呕吐、腹泻，有无哭闹、烦躁，有无皮疹。

2.诊疗经过

（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线、CRP、病毒检测。

（2）治疗情况：是否用过退热及抗感染药物，疗效如何。

3.一般情况：近期精神状况、饮食、睡眠及小便以及情况。

（二）其他相关病史

1.出生时有无窒息，喂养史，生长发育情况。

2.有无药物过敏史。预防接种史。

3.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无传染病患者接触史，有无发热惊厥家族史

19年考题：男，50岁，腹痛5天（病史采集）

解析：（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（l）发病诱因：有无劳累、精神紧张，有无进食不洁或刺激性食物，有无饮酒、服用药物。

（2）腹痛：其程度、部位、性质。

（3）伴随症状：有无腹胀、腹泻、便秘，有无里急后重。有无发热、头晕、心悸，恶心、呕吐。

2.诊疗经过

（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及培养、粪找病原体、结肠镜检查。

（2）治疗情况：是否用过抗菌药物等治疗，疗效如何。

3.一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无细菌性或阿米巴痢疾、结核病、炎症性肠病、痔、肠息肉病史。月经史。有无结肠癌家族史。

19年考题：病史采集女20岁，心悸伴消瘦2个月；

解析：一、问诊内容

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无劳累、情绪紧张、感染、有无剧烈运动、饮酒、喝浓茶或咖啡。

（2）心悸：发作频率及持续时间，是否突发突止，加重或缓解因素。

（3）消瘦：体重减轻的程度和速度，是否与饮食相关。

（4）伴随症状：有无胸痛、头晕、黑矇、晕厥。有无呼吸困难、乏力。有无多汗、易饥、有无发热、咳嗽、咳痰、咯血，有无胸闷，有无晕厥，有无少尿。

2.诊疗经过

（1）医院就诊，做过哪些检查：心电图、动态心电图、胸部X线片、超声心动图。

（2）治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。

3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无高血压、反复上呼吸道感染、心律失常、肾脏病史，有无外伤及手术史。月经与婚育史。有无糖尿病家族史。

病史采集考题精选概述：1岁儿童，发热，惊厥。

一、问诊内容

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：有无外伤、受凉、上呼吸道感染。

（2）发热：程度，体温变化情况，有无寒战。

（3）惊厥：肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失禁、发绀。

（4）发热与惊厥的关系：惊厥出现时间，惊厥时体温，发作后意识状态。

（5）伴随症状：有无咳嗽、流涕，有无呕吐、腹泻，有无哭闹、烦躁，有无皮疹。

2.诊疗经过

（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规。

（2）治疗情况：是否用过退热及止惊药物，疗效如何。

3.一般情况：近期精神状况、饮食、睡眠及小便以及情况。

（二）其他相关病史

1.出生时有无窒息，喂养史，生长发育情况。

2.有无药物过敏史。预防接种史。

3.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无传染病患者接触史，有无发热惊厥家族史。

病史采集：男性，24岁、持续右下腹痛4小时，急诊就医。（19年考题）

（一）现病史

1.根据主诉及相关鉴别问诊

（1）发病诱因：如有无暴饮暴食、酗酒、劳累。

（2）腹痛：是否为持续性疼痛，疼痛的性质，有无放射或转移，加重或缓解的因素（需问体位改变、呕吐后症状能否改善）。

（3）伴随症状：有无发热、畏寒、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、胸闷、胸痛、心悸、头晕。

2.诊疗经过

（1）医院就诊和检查，如血常规、尿常规、血尿淀粉酶、肝肾功能、胸部X线片、腹部B超、腹部平片或CT、心电图等，检查结果如何。

（2）治疗和用药情况，如是否应用过抗菌药物和止痛药等，疗效如何。

3.一般情况发病以来精神、饮食、睡眠、大便情况，尿色及尿量，近期体重变化情况。

（二）其他相关病史

1.有无药物和食物过敏史。

2.与该病有关的其他病史既往有无类似发作，有无胆石病、血脂异常、心血管疾病、消化性溃疡、慢性胰腺炎、泌尿道结石和肿瘤病史；有无外伤、手术史；有无烟酒嗜好。有无肿瘤病家族史

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