病例分享陈雯雯替格瑞洛及美托洛尔用于
就诊时间：年7月
患者主诉：胸痛7天
现病史：1、中年男性，因胸痛7天入院。2、临床上以突发胸痛起病，典型缺血性胸痛特点，持续3小时不缓解；后诊于当地诊断急性下壁心肌梗死，给予药物治疗后上症未再发作，院外行冠脉造影提示左主干+三支病变，建议行CABG术，患者拒绝，为进一步诊治来诊。起病以来，精神、饮食及睡眠好，大小便正常，体力、体重无明显改变。
危险因素：高血压2年，冠心病家族史。
既往史：高血压病2年，血压最高/90mmHg，服用“美托洛尔”控制血压，自诉血压控制可。2年前摔倒后“右髌骨骨折”，现已愈。无吸烟，偶饮酒。冠心病家族史。
体格检查：T36.6℃，P92次／分，R19次／分，BP/mmHg；轮椅入室，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，双肺未及干湿性啰音；心界不大，心率92bpm，律齐，未及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝脾区无叩痛；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、良好；右膝部可见一手术疤痕，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：肌钙蛋白Ⅰ0.ng/ml、丙氨酸氨基转移酶.8IU/l、甘油三脂4.85mmol/L、超敏C反应蛋白13.02mg/L、电解质、肾功能、NT-proBNP、血常规、凝血功能、D－二聚体正常。
入院心电图：患者外院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，下壁Q波，T波倒置。
彩色超声诊断报告：
初步诊断给药情况：1、阿司匹林肠溶片0.1gQN；2、替格瑞洛片90mgBID；3、瑞舒伐他汀钙片20mgQN；4、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgQD逐渐增加剂量至mgQD；5、培哚普利片4mgQD。
手术过程手术时间：入院第四天
术中用药：术中肝素单位，地塞米松10mg。
手术过程（一）：LCX远端99%狭窄次全闭塞，沿指引导丝送球囊至LCX病变处，以3-6atm×23秒扩张病变，重复造影，残余狭窄小于30%。
手术过程（二）：RCA中段狭窄%完全闭塞，沿指引导丝送球囊至RCA病变处，以10atm×10秒扩张病变，送支架1枚至RCA病变处，以9atm×11秒扩张植入支架1。
手术过程（三）：LAD近端狭窄90%，偏心、不规则、开口病变；LM远端狭窄50%，偏心、溃疡病变，累及分支；沿指引导丝送球囊至LAD病变处，以15atm×6秒扩张病变，送入IVUS导管至LAD中段，左主干可见斑块破溃，LAD病变处远侧以9-14atm×19秒扩张植入支架2，沿指引导丝送支架3至LM-LAD病变处近侧，与支架2连接，以8-9atm×19秒扩张植入支架，沿指引导丝送球囊至LM-LAD病变处支架内，以8-13atm×44扩张支架，沿指引导丝送入IVUS至LAD评价支架效果；造影见支架植入处无残余狭窄，无大分支闭塞。
术中IVUS图像：
LAD开口术前：
LAD支架术后：
LM远端溃疡：
LM支架术后：
β受体阻滞剂的使用情况：
PCI术后及随访术后给药情况：1、阿司匹林肠溶片0.1gQN；2、替格瑞洛片90mgBID；3、瑞舒伐他汀钙片20mgQN；4、琥珀酸美托洛尔缓释片mgQD；5、培哚普利片4mgQD。
复诊心电图：
复诊超声：
随访结果：术后1月，年8月，HR68，BP/80mmHg，患者无胸闷、胸痛、心慌、黑矇、晕厥不适，左室大小从5.8厘米变为5.3厘米，双肺未闻及湿性啰音。
病例总结该病例择期一次性处理下壁心肌梗死合并左主干及三支病变，既要妥善安排干预血管的次序，又要合理计划植入支架的方式、数量，以求用最少的支架解决最多的问题，充分考虑到了治疗的费用－获益比，体现了术者优秀的决策能力。完成右冠的支架术后，对LM-LAD采取crossover支架植入，术后又通过IVUS确认LM支架植入效果，操纵步骤简洁而有效。对如此高危复杂的病变，应用替格瑞洛充分保障了围术期的安全。术后将琥珀酸美托洛尔缓释片滴定至最佳剂量也将对患者的远期预后产生积极的影响。
医生介绍陈雯雯，心内科主治医师，现医院冠心病楼层主治医生，并长期从事门诊术后随访工作，有10年心内科诊治经验。在心血管重症急救、冠心病患者治愈管理、心力衰竭的治疗方面有着丰富的临床经验。针对病房术后患者门诊随访以及术后患者用药管理方面经验丰富。
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