护士小讲堂护理个案怎么写

这是一份阵发性室上性心动过速的护理个案。模板在手，天下我有啊！

作者：土肥圆

来源：医学界护理频道

姓名：***

床号：28

性别：***

年龄：***

诊断：阵发性室上性心动过速可能

入院时期：-12-03

出院日期：-12-05

反复心悸十余年

患者十余年来反复心悸，心跳最快达次/分，持续数秒至数小时不等，休息或用药可停止，呈突发突止的特点，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无黑朦、晕厥。自患病来，患者精神、睡眠、饮食可，二便无殊，体重无明显减轻。

否认

12-03胸部正位X线：两肺少许慢性炎症

12-04静息状态下超声心动图：未见明显异常

无特殊

术前：

完善相关检查

手术：

-12-04局麻下心脏电生理检查+射频消融治疗术，于右腹股沟处穿刺，手术成功，术中诊断为慢快型房室结折返性心动过速

术后：

-12-04拜阿司匹林0.1g/片1片po

-12-03普食

-12-04午餐后禁食

-12-05普食

-12-03III级

-12-04I级

-12-05II级

患者基本了解自身的疾病情况，在住院期间配合诊疗护理工作，出院时了解相关康复知识并且能保持乐观生活态度。

术前宣教：完善常规检查，遵医嘱禁食；备皮；练习床上大小便；衣裤；取下饰品、假牙。

术后护理：监测生命体征；伤口观察（渗血、出血、肿胀、疼痛、足背动脉搏动、温度、观察足部皮肤颜色。）

术后宣教：制动；普食；伤口加压包扎。

开始时间

护理问题

（P）

护理措施

（I）

预期目标

（O）

结束时间

-12-03

焦虑与缺乏疾病和手术相关知识以及担心预后有关；

a.医护人员表现出自信、真诚、善解人意，多给予鼓励性语言；

b.向患者及家属介绍自己并讲解相关护理过程并取得理解和配合；

c.安置患者在安静舒适的环境中避免负性刺激；

d.鼓励患者家属探访关心患者，分散患者的焦虑情绪；

e.做好心理护理及相关知识的宣教。

患者焦虑状况有所缓解。

-12-05

-12-03

知识缺乏：缺乏疾病和手术相关知识

a.安抚病人，嘱咐病人保持乐观、稳定的情绪；

b.介绍其他相似病情患者的情况，提高患者自信心；

c.讲解室上速的相关知识和手术流程，并嘱咐术前注意事项——遵医嘱禁食——午餐以后禁食

d.做好皮肤准备，剃去手术部位的体毛；

e.练习床上大小便，并于手术当天进入手术前排空膀胱；

f.换上干净的衣服，裤子上衣反穿（娃娃衣穿法，纽扣在后），并脱去内衣内裤，取下身上所有金属物品、饰品以及活动性假牙，交给患者保管。

患者能配合治疗，同时了解相关知识。

-12-04

-12-03

有受伤的危险　与室上速引起的心悸、头晕有关

a.评估有无不适主诉，给予心电监护；

b.穿防滑拖鞋，下床时预防摔倒，不适时注意卧床休息，睡觉时注意拉起床档；

c.避免诱因：嘱病人避免剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦有头晕、黑朦等先兆时立即平卧，以免跌伤。

患者不发生危险

-12-05

-12-04局麻下心脏电生理检查+射频消融治疗术

-12-04

潜在并发症：出血

a.术后遵照医嘱制动１２～２４小时，使用沙袋压迫止血；

b.保持穿刺侧下肢平直，禁止屈髋、屈膝或侧卧于穿刺侧，嘱患者避免咳嗽、坐起，防止过早活动引起出血。

c.密切观察生命体征。

患者未发生出血

-12-05

-12-04

潜在并发症：下肢静脉血栓

a.密切观察生命体征，严密观察穿刺局部出血、血肿及同侧下肢足背动脉搏动情况、皮肤颜色、温度、感觉，询问患者下肢是否疼痛、麻木等。

b.在保持下肢制动的情况下，适当挤压同侧小腿和大腿肌肉，促进血液循环，防止深静脉血栓形成和肺栓塞发生。

c.遵医嘱给患者进行抗凝药；

d.鼓励病人在身体耐受的范围内多下床活动，在床上也可适当活动四肢；

e.倾听病人主诉，询问有无下肢肿胀，麻木的感觉。

患者不出现血栓

-12-05

-12-04

知识缺乏：缺乏出院后的相关知识

a.伤口绷带拆除后三天内不碰水。

b.出院后可正常工作和生活，建立健康的生活方式，避免过度劳累

c.遵医嘱用药，观察疗效及不良反应

拜阿司匹林：注意有无黑便、皮肤瘀斑、牙龈出血等情况

d.如有心悸、胸闷及时就诊

e.遵医嘱随访

患者了解出院后相关知识

-12-05

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