病例分享宇大伟年轻恶性淋巴瘤患者术后

『推荐理由』心肌梗死在年轻人群中发病率较低,而淋巴瘤化疗后诱发心肌梗死的病例国内亦罕有。现此例为年轻恶性淋巴瘤患者化疗后发生心肌梗死的病例。淋巴瘤患者出现胸痛症状，则需警惕心肌梗死的可能。病史资料

基本信息：男，34岁，70公斤。

就诊时间：年01月。

主诉：因突发胸痛、胸闷50分钟住院。

现病史：患者50分钟前无明显诱因出现胸痛、胸闷，为胸骨后紧缩样痛，程度剧烈，范围横贯前胸，不向其他部位放射，持续不缓解，伴大汗、乏力、四肢湿冷。发作时伴濒死感，就诊于外院，心电图提示“急性心梗（下壁、右室）”，给予对症治疗（具体用药不详），症状持续加重并出现黑曚发作。急诊转入我院。

危险因素：吸烟20年，平均1支/日，未戒烟；饮酒20年，平均2两/日，未戒酒。

既往史：年“淋巴瘤”行手术及放、化疗治疗，现无不适。

体格检查：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压/50mmHg。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

5.60ng/ml；.0U/LCK.6IU/L；AST.0IU/L，K+3.88mmol/L；LDH.9IU/L；HBDH.0IU/L；WBC10.24×/L，HGB.00g/L。

入院心电图1：窦性心律，急性下壁、后壁心梗，ST-T改变。

诊断依据：胸痛症状，伴心肌酶、肌钙蛋白阳性，心电图具有下壁导联ST段抬高及动态演变。

诊断：1、急性下后壁心肌梗死。2、淋巴瘤术后。

危险评估：年淋巴瘤行手术及放、化疗。吸烟、饮酒。

术前给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）替罗非班10ml冠脉内给药，8.4ml/h；4）参附80ml入液静滴。

冠脉造影

造影时间：就诊当天。

造影用药：造影前给予肝素0单位。

左冠造影：前降支近端弥漫狭窄90%累及第一对角支开口90％，血流TIMI3级；回旋支开口及近中段次全闭塞。

右冠造影：右冠近中段弥漫斑块，远端%闭塞，可见血栓影，远端血流TIMI0级。

造影结论及应对策略：前降支近段弥漫狭窄90%累及第一角支开口90%，回旋支开口及近中段次全闭塞：右冠近中段弥漫斑块，远段%闭塞。冠脉造影证实冠脉三支病变累及前降支、回旋支、右冠，右冠血栓病变，依据冠脉病变特点及患者病情特点分析，具备手术适应证，无手术禁忌症，征得患者及家属同意行右冠PTCA+支架植入术及主动脉内球囊反搏术。

手术过程

手术时间：就诊当天上午11点40分。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：推送6FJR4指引导管至右冠口，送Runthough指引丝通过远端狭窄病变处至后降支远端，经导丝推送INVATECDIVERC.EMAX血栓抽吸导管于远端血栓处，予以抽吸，吸出大量血栓。

手术过程（二）：退出血栓抽吸导管，沿导丝推送雅培公司XINCEPrime3.0mm×28mm支架至远端狭窄病变处，准确定位后以14ATM×10s扩张释放支架。

手术过程（三）：复查造影：见支架扩张满意，无残留狭窄、内膜撕裂及血栓形成,血流TIMI3级。

PCI术后及随访

术后用药：阿司匹林mgqd，替格瑞洛90mgbid，瑞舒伐他汀钙20mgqd，替罗非班8.4ml/h持续泵入，依诺肝素0.4ml皮下注射Q12h。

术后心电图：

病例分析总结

1）该患者是急诊PCI患者，病情危重，需紧急行冠脉造影及必要时介入治疗，需尽快抑制血小板聚集功能，减少血栓风险。氯吡格雷起效慢，部分人群存在低反应或抵抗，不能满足需求；替格瑞洛作为快速起效、强效、一致的抗血小板药物，作为首选。2）冠脉病变复杂或手术操作复杂，已发生血栓，死亡风险高，因此需要强化抗血小板治疗。术后使用防止出现支架内血栓。3）此外心肌梗死在年轻人群中发病率较低,而淋巴瘤化疗后诱发心肌梗死的病例国内亦罕有。现此例为年轻恶性淋巴瘤患者化疗后发生心肌梗死的病例。淋巴瘤患者出现胸痛症状，则需警惕心肌梗死的可能。相信随着对淋巴瘤患者冠心病及心肌梗死发病机制的深入研究，治疗方案也将得到进一步的发展和完善。4）噻吩并吡啶类药物普拉格雷和氯吡格雷为前体药。氯吡格雷经肠道吸收后,需要两次CYP依赖性氧化作用,第一次CYP依赖性氧化作用在肝脏生成中间代谢产物,第二次CYP依赖性氧化作用生成活性代谢产物,与血小板P2Y12不可逆结合。氯吡格雷的疗效受制于以下因素：前体药物转化为活性代谢产物缓慢、且多变,血小板抑制作用不大,且具有变异性，出血危险性增加,在疗效反应差的患者中,支架血栓风险和心肌梗死风险增加。替格瑞洛的P2Y12抑制作用虽是可逆的,但具有双重抗血小板作用,表现出更快,更强和更稳定的血小板抑制作用。

医师介绍

宇大伟，男，中共党员，副主任医师，医学硕士，医院心内科副主任，泰山医学院心血管内科讲师。研究方向：介入心脏病学。山东省医师协会心力衰竭专业委员会委员，山东老年医学研究会心血管病专业委员会委员，山东省中西医结合学会脑心同治专业委员会委员。从事心血管病学临床与教学工作17年，精通心血管内科专业理论，掌握本专业新技术、新知识的国内外进展，尤其对急性心肌梗死、心律失常、高血压、心力衰竭等救治有着丰富的临床经验。医院进修心血管介入，擅长介入性心脏病诊疗技术，如：冠脉介入治疗、心律失常经导管射频消融治疗、心脏起搏器植入术等。于国内外医学杂志发表论文10余篇，论著1部，专利4项，获医学院科技成果奖1项。

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