病例持续性房颤伴长RR间期，治疗策

本例患者持续性心房颤动伴长R-R间期，是何原因引起？如何治疗？

现病史71岁男性，8年前患者无明显诱因反复出现阵发胸闷，伴乏力、头晕，自数脉搏不齐，不伴恶心、呕吐，不伴黑矇、晕厥。年诊断为“持续性房颤”，给予华法林、酒石酸美托洛尔25mgBid。年于外院行心内电生理检查及房颤导管消融术，术后恢复窦律，1个月后再发心悸，复查心电图示房颤，未行药物或电转复，房颤持续至今，一直应用华法林。年12月为进一步治疗入我院。自发病以来患者神智清楚，饮食可，睡眠正常，体力及体重无明显改变。既往史高血压病病史6年，最高/mmHg，服用马来酸左旋氨氯地平片2.5mgQd、缬沙坦80mgQd，血压可控制在/90mmHg。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史10年，6年前行腺苷负荷、静息心肌灌注显像示左室前壁近心尖处心肌缺血，近1个月无明显诱因出现心前区针刺样疼痛，与活动无明显关系，持续10～30分钟，休息后可缓解。高脂血症病史10年。否认糖尿病病史。经颅多普勒发现脑血管硬化病史6年，近1个月来出现阵发性黑矇、头晕，每次持续30分钟左右。正位胸片发现双肺间质纤维化增生2个月。超声发现甲状腺右侧结节2个月。个人史及家族史吸烟史20年，30支/日，已戒10年。少量饮酒史，未戒。适龄结婚，配偶健康，夫妻感情和谐。父亲因“肺气肿”去世。母亲因“胃病”去世。1弟健在，有高血压病、冠心病。1子4女健在。否认家族中有遗传病史。

胸廓无畸形，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，未触及震颤，未触及心包摩擦感，叩诊心界不大。心率86次/分，律绝对不齐，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。

入院INR：2.0。

动态心电图（Holter）持续性房颤，平均心率为66次/分。1.6s以上的长R-R间期阵，最长R-R3.12s，发生于凌晨00:43（年6月8日）。

图1：最长R-R间期

问题1.患者Holter中的长R-R间期是何种情况引起？A.房性早搏未下传B.持续性房颤伴长间歇C.高度房室传导阻滞D.窦房传导阻滞E.窦性停搏F.早搏后长代偿间歇专家解读正确答案是：B。根据Holter可知患者的基础心律为持续性房颤，心房激动频率可达～次/分，当来自心房的异位激动接连传导至房室结区，该区域可能正处于上次激动之后由绝对不应期向相对不应期过渡的边缘状态、兴奋性较低，此时该区域动作电位的0相上升速率和整体振幅均较低，从而使兴奋不能向周边正常扩散而形成正常除极，但是由于该激动已兴奋这一区域，使得接踵而至下一激动不能正常下传（传导中断或传导延迟），因此心房冲动受阻于房室交接处组织，接连多次的传导受阻则导致了长R-R间期。由于患者基础心律非窦性心律，因此不存在早搏、窦性停搏或窦房传导阻滞。在房颤节律下能否判断患者存在二度房室传导阻滞尚存在争议，因为生理性的房室结隐匿性传导与病理性的房室传导阻滞可能在心电图上表现类似，目前有学者建议根据长间歇后是否有逸搏心律进行判断，当逸搏性室性心律或结区心律超过记录的QRS波总数的50％以上时，房颤伴二度房室阻滞的心电图诊断容易被确定，此患者并不符合。当房颤伴三度房室传导阻滞时，心电图应表现为完全的逸搏心律，R-R间期规整，此患者也不符合。问题2.以下哪些最有可能是患者出现长R-R间期的原因？（多选）A.房室结不应期延长B.迷走神经张力增高C.窦房结和房室结供血不足D.应用抗心律失常药物专家解读正确答案是：A、B、C、D。如前所述患者在持续性房颤节律下出现长R-R间期的机制是房室结隐匿性传导，根据Holter也可以看到长间歇在夜间睡眠时发作更为频繁。夜间睡眠时患者迷走神经张力增高，自主心率及房室结传导均减慢，房室结的有效不应期延长，心房激动传导至房室结区时更易出现隐匿性传导，连续的心房激动传导障碍，导致了长R-R间期的形成。房颤患者的心房作为辅助泵功能丧失，也对心室的充盈直接产生影响，使患者心排出量减少。此外房颤引起的不规则心室率可对血流动力学产生不良影响，影响窦房结和房室结供血，进而影响窦房结或房室结的传导功能，出现长R-R间期。患者诊断房颤后开始应用酒石酸美托洛尔25mgBid，美托洛尔是Ⅱ类抗心律失常药物，能够选择性抑制心脏的β肾上腺素能受体，减慢心率，降低房室结的传导功能，也是出现长R-R间期的原因之一。

入院诊断心律失常持续性房颤伴长间歇射频消融术后冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压病2级高脂血症脑血管硬化短暂性脑缺血发作肺间质纤维化增生甲状腺结节

问题3.患者下一步治疗方案应如何选择？A.植入起搏器+抗心律失常药物B.心内电生理检查+导管射频消融术C.冠状动脉造影+经皮冠状动脉血管成形术D.控制心室率治疗专家解读正确答案是：B。根据年ACC/AHA/HRS心律失常的装置治疗指南：对于房颤合并至少1次≥5s的长间歇或出现晕厥症状的患者，植入永久起搏器是Ⅰ类适应证。本例患者不具有永久性起搏器的植入指征。根据患者目前症状及相关辅助检查，考虑目前冠状动脉粥样硬化性心脏病较为稳定，未出现急性冠脉综合征表现，已开始应用冠心病二级预防用药，暂不进行冠状动脉造影+经皮冠状动脉血管成形术。患者为持续性房颤，病史约4年，伴有胸闷、心悸等不适症状，且有短暂脑缺血发作、高血压、冠心病等脑卒中危险因素，如果能够使患者维持窦性心律，则能够明显降低动脉血栓栓塞风险。但由于患者合并症较多，抗心律失常药物应用受限（冠心病限制普罗帕酮应用，肺间质纤维化和甲状腺异常限制胺碘酮应用），根据最新的房颤管理指南，对于这种持续性房颤患者，可行导管射频消融术转复窦律并预防复发。因此决定先对患者进行心脏电生理检查及导管射频消融术。术后若能使患者维持窦性心律，则明显降低脑卒中风险，且减轻心脏电重构和结构重构，房颤长R-R间期将消失。

完善术前检查，经食道超声心动图提示双心房及双心耳未见明确血栓回声。手术过程：常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻双侧股静脉周围，穿刺并置入鞘管，经鞘送IBI10极至冠状窦，导丝引导下送SL1鞘至上腔静脉，BRK针送入，缓慢回撤穿刺针出现跳跃提示到卵圆窝，右前斜穿刺房间隔成功。给予肝素U，行左心房-肺静脉造影。送入NavistarThermocool大头至左心房，Carto3指引下行左心房三维重建，并行环肺静脉前庭、左心房顶部线、二尖瓣峡部线及三尖瓣峡部线消融。J同步直流电复律1次，房颤转为窦律。窦律下单导管验证肺静脉电隔离；二尖瓣峡部线双向阻滞，冠状窦远端起搏S-A（ABL）ms，消融大头起搏冠状窦近端领先；三尖瓣峡部线双向阻滞，冠状窦近端起搏S-A（ABL）ms。手术结束。术后患者生命体征平稳，心电图示窦性心律，心率77次/分，血压/80mmHg。随访及预后

术后应用华法林3个月，监测INR2～3。复查Holter提示长R-R间期2.5s，1阵/24h。

图2：长R-R间期片段

问题4.术后Holte所示长R-R间期是何种情况引起？A.房性早搏未下传B.持续性房颤伴长间歇C.房室传导阻滞D.窦房传导阻滞E.窦性停搏专家解读正确答案是：A。根据患者，基础心律为窦性心律，平均心率50次/分，24小时内出现一次长R-R间期，发生在凌晨04:16，为2.5s。分析当时Holter的片段，可见长间歇之前一个QRS波形紧跟的T波形态异常，仔细观察可见T波上有一个极早期出现的房性早搏，R-P′间期为0.10～0.20s，该早搏未能下传心室，其后未跟随QRS波，形成2.5s的长R-R间期，直到下一个窦性P波正常下传出现QRS波。房性早搏未下传多见于收缩中期，它是出现于T波波峰前的房性早搏，该期导致的不能下传是一种生理现象。但如果是舒张早期或舒张中期的房性早搏出现未下传，则是一种病理现象，称为被阻滞的房性早搏，或称房性早搏伴阻滞性中断。这种情况可能表现为：同一心电图上，窦性P波和舒张早期或舒张中期的房性早搏全部或大部分不能下传，提示为二度或三度房室传导阻滞。根据该患者的Holter，多数房性早搏均可正常下传，与病理性阻滞不符，为生理性的房性早搏未下传。

持续性房颤伴长间歇治疗策略的选择持续性房颤出现长间歇的机制是房室结的隐匿性传导，受迷走神经兴奋性和房室结不应期的影响，也会受到房颤持续时间的影响。多数患者房颤最初发生时心室率较快，随着房颤的持续，心室率逐渐下降变得缓慢，提示房室结传导功能受到房颤的影响。因此，在持续性房颤患者中，尤其随着房颤持续时间延长，窦房结和房室结的功能会逐渐下降，心室率不断降低，长R-R间期不断增多并延长。有多项研究证实，在持续性房颤伴有长间歇的患者中，如果能够维持窦性心律，长R-R间期会减少甚至消失，说明大部分房颤合并的长间歇是可逆的。对于R-R间期较短的患者，成功的房颤导管消融术能够减轻心脏电重构和结构重构，促使窦房结和房室结功能得到某种程度的恢复或改善；即使患者由于显著的症状性长R-R间期符合永久性起搏器植入的指征，患者也可以选择根治性导管消融手术，为窦房结和房室结功能的恢复提供一个机会，较多患者消融后不再具有永久起搏器植入指征。选择导管消融最大的问题是术后房颤复发，但即使房颤负荷减轻，理论上也能使窦房结和房室结传导功能也能得到一定程度的恢复。由于起搏器植入+抗心律失常药物的治疗策略存在药物毒副作用、长期心室起搏、装置相关感染以及起搏器置换等问题，延缓起搏器的植入也能显著改善患者的预后，因此导管消融可以作为持续性房颤伴长R-R间期患者起搏器植入之前优先考虑的治疗方案。

病例提供：首都医科医院常三帅宁曼李松南汤日波心在线专业平台专家打造编辑刘倩┆美编柴明霞┆制版刘倩更多精彩，点击下方“阅读原文”查看。

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