颈内动脉T型闭塞的病因临床表现治疗及

静脉溶栓治疗颈内动脉T型闭塞效果不佳，且临床预后较差。颅内颈内动脉闭塞具有不同的临床过程和影像学表现，颈总动脉闭塞时有部分病例可以观察到颈内动脉由代偿支供血，其临床症状较颈总动脉连带颈内动脉同时闭塞轻。使用无创影像学诊断颈内动脉闭塞有误差，诊断通常需要行血管造影检查。急性至亚急性期重复血管成像检查确定颈内动脉闭塞对启动二级预防至关重要。因此，深入了解颈内动脉T型闭塞的病因、临床表现、治疗及预后具有重要临床意义。

颈内动脉T型闭塞临床表现

颈内动脉T型闭塞患者临床表现多样，主要取决于血栓的类型、形态特点和构成、血流动力学异常、侧支循环建立情况。当颈内动脉颅内段分叉处急性闭塞时，约15%的患者侧支循环建立尚未完成，以至于由颈内动脉发出的大脑中动脉及大脑前动脉同时闭塞。多支动脉供血区域血流突然中断，形成病情凶险的大面积脑梗死。对侧偏瘫、偏身感觉障碍、凝视及意识障碍是该病最经典的特征，这些症状通常在数分钟至数小时表现。

急性颈内动脉T型闭塞患者为前循环缺血，累及大脑中动脉和大脑前动脉。基于大脑中动脉分支闭塞的位置，大脑中动脉梗死表现为对侧偏瘫、感觉丧失以及双眼同向凝视麻痹，累及左侧半球可出现失语。大脑前动脉梗死通常表现为对侧下肢无力和感觉障碍，若涉及胼胝体，也可表现为无动性缄默、意志减退、行为异常、尿失禁及失用症。大脑中动脉和大脑前动脉同时闭塞时，梗死面积大且经常发生恶性脑水肿和脑疝。当患者存在Willis环解剖变异出现胚胎型后交通动脉时，颈内动脉与其相连，闭塞时可出现大脑后动脉的P2段供血区域缺血，表现出后循环缺血症状。

大多数慢性颈内动脉T型闭塞患者是在偶然的常规神经影像学检查被发现，症状可以是断续的，从几周至几个月逐渐进展。此类患者常规行头颅CT或MRI检查可以发现颈内动脉分布区域、皮质或皮质下边界地区的梗死灶。患者通常无症状或可能出现TIA表现，如头昏、单眼视力丧失、一过性黑朦、感觉异常和失语症。病程慢性进展，可以通过建立侧支循环，以代偿逐渐闭塞的颈内动脉，从而避免重大缺血事件的发生。

颈内动脉不同分支闭塞引起的缺血性损伤和相关临床结局不同，以不同分支闭塞形态加以区分。MERCI研究中，应用数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）可以观察到颈内动脉起始部发出的不同血管闭塞，其形态各异：仅单独颈内动脉起始部闭塞为I型闭塞、颈内动脉伴虹吸部发出的大脑中动脉闭塞L型闭塞、颈内动脉伴虹吸部发出的大脑中动脉及大脑前动脉闭塞为T型闭塞，发现不同类型闭塞对急性脑卒中治疗存在影响（图1）。

颈内动脉虹吸部的形态通常随年龄增长而发生变化，年龄越大，其迂曲度也越大。约90%的颈内动脉闭塞在颈内动脉虹吸部。颈内动脉虹吸部床突上段延伸出大脑中动脉及大脑前动脉，当急性颈内动脉颅内段虹吸部闭塞时，即所谓的“颈内动脉T型闭塞”。

颈内动脉T型闭塞的发病机制

1.栓塞

急性颈内动脉T型闭塞常见于动脉粥样硬化斑块溃疡、动脉粥样硬化血管破裂、栓塞等。栓子通常来自动脉粥样硬化斑块、原位血栓形成或血小板聚集。血栓通常起源于颈内动脉起始部，随血液循环栓塞至下游远端。其机制可能是微小血栓堵塞远端的小血管，大型血栓堵塞大血管近端。

2.血流动力学变化

血流动力学或血压的改变常见于心输出量减少或各种低血容量或降血压过快的患者。各种心脏手术如冠状动脉旁路移植术导致血液动力学异常，易引起急性脑缺血事件。在冠状动脉旁路移植术之前存在严重颈内动脉狭窄或颈内动脉T型闭塞可以导致更差的预后，需要明确的诊断和仔细的围手术期计划。

近端颈内动脉阻塞性病变更易引起血管远端低灌注（大脑前动脉和大脑中动脉供血区之间前分水岭、大脑中动脉和大脑后动脉供血区之间的后分水岭）。内分水岭缺血可表现为“串珠”样梗死模式。大脑前动脉和大脑中动脉供血交界处被认为是脑梗死的易感区，在低血压和脑灌注不足的情况下，易出现梗死。当患者有双侧颈动脉闭塞性疾病时，可出现双上肢瘫痪，称为“桶内综合征”。然而，在侧支循环尚未健全的情况下，异常血液动力学现象可能累及多个动脉供血区，引起大面积脑梗死和恶性脑水肿。

3.侧支循环

颈内动脉T型闭塞后一级侧支循环血流通过Willis环代偿，是最重要的代偿途径，可迅速使左右大脑半球及前后循环的血流相互循环。除此之外，侧支循环还包括眼动脉、软脑膜吻合支及新生小血管代偿。颈内动脉T型闭塞，可伴随很严重的临床症状，但狭窄血管供血区域不一定发生梗死。颈内动脉T型闭塞的病因见表1。

表1颈内动脉T型闭塞的病因

4.动脉粥样硬化性血栓形成

动脉血栓形成与动脉粥样硬化相关，进而进展为闭塞性病变（表1）。通常，严重的颈动脉狭窄会造成血流动力学障碍，呈现出神经缺损症状。在罕见的情况下，颈动脉窦动脉粥样硬化血栓形成的逆行生长可以发展成颈总动脉的动脉粥样硬化性闭塞。

5.心房颤动

心房颤动占心血管事件1/4，是心源性脑卒中的主要病因。其他病因包括左心耳血栓、心肌梗死后心输出量减少或主动脉弓动脉粥样硬化。

6.颈内动脉夹层

颈内动脉T型闭塞的年轻患者（平均年龄25~45岁）中1/4病因为动脉夹层。颈内动脉夹层引起的脑梗死通常伴有颈部疼痛（40%~60%）。颈内动脉夹层的最常见病因仍然是头颈部外伤，其他原因如结缔组织血管病变、纤维肌性发育不良。颈动脉夹层通常涉及颈动脉球囊远端2~3cm的颈内动脉颈段。可能原因包括：频繁的颈部伸展动作、转动和外力拉伤等。颈内动脉夹层可导致假性闭塞，原因可能是动脉近端严重的狭窄性损伤而导致的颈段血液无法进入动脉远端。

7.其他病因

颈内动脉支架术后可能发生动脉粥样硬化血栓形成。其他少见病因如医源性颈内动脉闭塞，在外科手术中行气囊阻塞或颈内动脉夹闭。

颈内动脉T型闭塞的检查方法

1.电子计算机断层扫描血管造影（