张琪教授临证用大黄经验,果然不愧为乱世之

行之医话名老中医的医话医案秘方选编 　　三、蠲除浊毒维护肾功慢性肾功能衰竭，张老大多辨为湿浊邪毒贮留。邪毒郁久化热，湿热上泛，脾胃升降失司，转枢不利，出现胃脘胀满，恶心呕吐，口气秽浊，周身以及口中有氨味，舌体肥大，舌苔垢腻，脉弦滑或沉滑。其治用大黄苦寒清泻热结，蠲除浊毒，同时配以砂仁、草果仁、苍术、藿香芳香醒脾，化湿辟秽，二者相互调济，既不苦寒伤胃，又无辛燥伤阴之弊，用后肌酐尿素氮得以迅速有效下降，其临床症状也常常随之而愈。大黄一般以醋炙后入药，用10g～15g,具体用量应根据病人大便次数加以调节，以每日～3次为宜，且泄下物应为基本成形的软便，而不应为稀水，防过分泻下，损伤胃气。中医治疗慢性肾功能衰竭大多从泻下立论，以不同的药物、不同的途径促使肌酐尿素氮，从大便乃至皮肤等其他途经排出体外，其中大黄的应用频率最高。张老认为，大黄为苦寒泻热药，临床用于慢性肾衰，表现为舌质红，舌苔黄，大便干燥闭结，辨证为湿热浊毒内阻的较为适宜。典型病例刘某，女，47岁，00年6月17日初诊。既往慢性肾小球肾炎病史19年，慢性肾功能不全发现5年，病人面色萎黄无华，头晕腰酸，倦怠乏力，舌质淡紫，苔薄白，脉沉细无力，大便溏泄，1日～3次，血清肌酐51.3mmol/L，尿素氮14.4mmol/L，尿蛋白（＋＋）。辨证为脾肾两虚，湿浊内阻。治以补脾益肾，辅以化浊活血。处方用白芍、川芎各15g，生地、当归各0g，红参15g，白术、何首乌、菟丝子各0g，茯苓、半夏、桃仁、丹参、陈皮、山萸各15g，大黄7g，甘草10g，水煎服。病人服药1剂，体力明显增加，大便１日1～次，成形。效不更方，再服8剂，血清肌酐.6mmol/L，尿素氮9.18mmol/L，尿蛋白（-）。病人先后服药剂，血清肌酐.4mmol/L，尿素氮8.5mmol/L。病人除仍稍觉乏力之外，无明显不适。

`四、泻热清心豁痰醒神张老观察狂躁型精神病大多由痰火扰心所致，以大黄与礞石、甘遂、菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等合用治疗，屡用屡验。其临床表现大多为颜面红赤，双目怒视，头痛不寐，大便闭结不通，舌质红，舌苔黄或黄厚腻，脉弦滑有力，呼号怒骂，浑不知人，不避亲疏，力大异常，打人毁物，甚则登高而歌，弃衣而走等一系列阳热亢奋的症状，治疗以泻热化痰为主，其中大黄用量宜10g～15g，可用到30g，同时配伍礞石、甘遂、菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等，病情特严重者可加大甘遂用量。刘某，女，4岁，因婚姻问题而发病，终日躁扰不宁，打人毁物，夜不能寐，脉沉实而有力，舌质绛，苔黄厚腻，先投以礞石滚痰丸，大黄用0g，加桃仁、郁金、菖蒲，服药7剂，病情无明显变化，加入甘遂10g，芒硝15g，从服第剂药起，每日泻下7～8次，精神症状明显好转，家属惟恐泻下次数过多，病人难以承受。张老但言此病为痰热郁结，化火扰心所致，应除恶务尽，防止复发，坚持服药。病人继续服药后，大便次数逐渐减少至每日～3次，神志进一步好转，连续服药月余，病情基本痊愈，随访至今，状态稳定。张老认为此例始终大黄与甘遂、礞石同用，一度泻下较重，但不泻则痰热不能尽除，继续服药泻下次数反而减少，为邪气渐退之兆，同时神志逐渐清醒，说明治疗得当，用药不必拘泥于定式。另外，芒硝、甘遂毕竟属于峻药，作用猛烈，临证时重证则合用，并要注意防止病重药轻或峻剂轻投。

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