尖锋档案PCI术后,患者出现胸痛伴心

病例特点1、冠脉造影提示左前降支和右冠狭窄，但患者思想负担重，仅同意行左前降支PCI术；2、术后患者反复出现胸闷、气促，心电图提示下壁导联ST段抬高，伴心肌酶谱升高。

临床难点1、患者PCI术后出现胸闷、气促，辅助检查提示下壁心肌梗死，病因为何？2、此类患者如何制定抗血小板治疗方案？

病例提供者：医院

患者，男性，58岁。主诉：间断胸闷痛5月余，加重1天。

现病史

患者入院前5个月无明显诱因下出现胸闷痛，位于心前区，约巴掌大小，无他处放射痛，伴有咽部紧缩感，无气促，无吞咽困难、反酸、烧心等，每次持续约1至2分钟，症状可自行缓解，未重视及就诊，症状反复发作。

入院前9小时患者无明显诱因再次出现胸闷痛，程度较前加剧，伴大汗淋漓、心悸、恶心，无气促，无头晕、黑矇，无呕吐、腹痛，自行服用“脑心通，速效救心丸”后上述症状稍缓解，我院急诊查心肌酶谱显示：cTnI0.ng/ml”。

既往史

有“痛风”病史10余年，未规则治疗。否认高血压病、糖尿病史。吸烟30年，平均每日14支，未戒烟。

体格检查

T：36.3℃，P：73次／分，R：20次／分，BP：／80mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，双下肢无浮肿。

辅助检查

心肌酶谱：cTnI0.1-0.3ng/mL（参考值：0-0.1）；NT-ProBNP74.91Pg/ml；

肾功能：尿素氮2.5mmol/L，肌酐73μmol/L，尿酸μmol/L；

心脏彩超：未见明显节段性室壁运动异常，左室射血分数：58%。

心电图：

诊断

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征，心功能II级；2、高尿酸血症

术前药物使用情况

1、阿司匹林mgqd；2、氯吡格雷75mgqd；3、达肝素钠IUihq12h；4、阿托伐他汀40mgqn；5、倍他乐克23.75mgqd；6、曲美他嗪35mgbid；7、雷贝拉唑20mgqd。

PCI过程描述

冠脉造影提示前降支近段远端狭窄95%，右冠中段近端狭窄70%。但是患者入院后紧张，焦虑，思想负担重，家属再三劝说下仅同意行前降支PCI术，拒绝行右冠PCI术。

插入6FEBU3.5PTCA指引导管至左冠口，送入一Sion导丝通过前降支近段狭窄处至前降支远端，VersaTurnF导丝通过前降支近段狭窄处至第一对角支，予Apex2.0x15（16atmx6s)球囊在前降支近段远端狭窄处反复PTCA，于前降支近段狭窄处植入XIENCEPRIME2.75x23（15atmx6s)支架1枚，复查造影示支架贴壁欠佳，再予Quantum3.25x12（16atmx6s)球囊后扩张病变处，复查造影示支架内未见明显残余狭窄，支架贴壁良好，未见夹层、血栓形成，TIMI血流3级。

主要PCI过程

术后诊治情况

1、阿司匹林mgqd；2、氯吡格雷75mgqd；3、达肝素钠IUihq12h；4、阿托伐他汀40mgqn；5、地尔硫卓90mgqd；6、曲美他嗪35mgbid；7、雷贝拉唑20mgqd。

PCI术后3小时，患者诉剧烈胸痛，伴大汗，口服硝酸甘油缓解不明显。急查心电图示II、III、avFST段弓背向上抬高0.2mv，cTnI阴性，结合冠脉造影及PCI手术过程，考虑右冠急性闭塞或右冠痉挛可能，予硝酸甘油静脉泵入，吗啡止痛等治疗；1小时后复查心电图示II、III、avFST段回落至基线，考虑冠脉痉挛，予地尔硫唑静脉泵入治疗，再次复查cTnI阴性。

次日，患者再次诉胸闷、气促，坐起休息可缓解，听诊双下肺可闻及明显湿性啰音。复查cTnI29.54ng/mL，NT-proBNPpg/ml，心电图示II、III、avFQ波形成，T波倒置，考虑右冠在狭窄的基础上痉挛诱发心梗伴急性左心衰竭，予以利尿等治疗后，胸闷，气促症状逐渐缓解，复查NT-proBNP和cTnI指标明显下降。

制定此诊疗策略的临床思辨过程

1、患者急性冠脉综合征诊断明确，冠脉造影提示前降支近段远端狭窄95%，有行PCI术治疗的绝对适应症。术后出现剧烈胸痛，首先考虑急性支架内血栓形成可能，但心电图提示并非干预血管相对应的导联（前壁）ST段抬高，而是下壁ST段抬高，1小时后ST段抬高回落，即刻查cTnI阴性；

次日cTnI明显升高，患者思想负担重，右冠中段近端狭窄70%，考虑右冠在狭窄的基础上发生冠脉痉挛，诱发急性下壁心肌梗死，继而出现急性左心衰，予抗冠脉痉挛，利尿等治疗，症状缓解。由于患者表示暂不考虑复查冠脉造影并行右冠PCI治疗，予药物保守治疗。

2、交感神经兴奋是冠脉痉挛的诱因，同时也是心力衰竭的常见诱因。临床医师在ACS患者的诊治过程中，应注意非阻塞性冠脉粥样硬化所致的急性心肌梗死的诊断及治疗。

点评专家

医院洪浪教授

心内科主任医师，硕士研究生生导师。中华医学会介入培训中心江西基地主任，国家药物临床试验基地心血管专业主任，江西省心血管介入学会常务副理事长，中国医师协会心血管内科医师分会第二届委员，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会常委，美国心脏节律协会会员。

点评内容

1、手术评价：从心电图，冠脉造影结果来看，冠脉的罪犯病变应该为右冠状动脉近端狭窄病变，右冠优势，血管较粗大，需支架治疗主要病变。同时，前降支近端狭窄近95%，血管直径较为细小，即使处理也没有降低右冠闭塞带来的风险。

2、药物评价：患者右冠出现闭塞后再通，急性下壁梗塞时出现左心衰，说明右冠供血范围巨大，右冠病变不稳定斑块为主因。患者的抗血小板药物治疗显得尤为重要，根据年欧洲心脏病学会（ESC）心肌血运重建指南，推荐此类患者双联抗血小板治疗中应用氯吡格雷75mgbid治疗1周，后改为qd治疗1年以上。

用药小贴士

年4月28日，ESC工作组发布了首个关于冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）意见书，冠脉痉挛和动脉粥样斑块破裂是导致MINOCA的常见病因。对于可疑或确诊斑块破裂引起的MINOCA，推荐双联抗血小板治疗1年，之后终身服用单药抗血小板药物。

东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的临床研究，例如PHILO研究、KAMIR-NIH研究、PRASFIT-ACS研究结果显示，新型P2Y12受体抑制剂在东亚人群的抗缺血疗效与氯吡格雷相似，但是出血风险显著增加。氯吡格雷对大多数ACS患者是安全有效的，且不增加额外的出血事件。

此外，在PLATO研究中，新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛组患者的高尿酸血症发病风险高于氯吡格雷组。因此，对于有高尿酸血症或痛风性关节炎的ACS患者应慎用替格瑞洛，且不建议尿酸性肾病患者使用替格瑞洛。