巨细胞动脉炎

巨细胞动脉炎

前言：巨细胞动脉炎是一种见于老年人的疾病，当出现不明原因头痛、视物不清或突发失明等症状时，要警惕此病。

巨细胞动脉炎（giantcellarteritis，GCA），是一种原因不明以大动脉侵犯为主并以血管内层弹性蛋白为中心的坏死性动脉炎，伴肉芽肿形成，有淋巴细胞、巨噬细胞、多核巨细胞侵润，一般无纤维素样坏死。过去称之为颅动脉炎、颞动脉炎、肉芽肿性动脉炎，后认识到体内任何较大动脉均可受累，而以其病理特征命名。GCA由于内膜增生、血管壁增厚、管腔变窄和阻塞，造成组织缺血。血管常呈节段性、多灶性或广泛性损害。绝大多数发生于50岁以上，女性是男性2-3倍，有显著的地域分布。GCA最严重的并发症是不可逆的视觉丧失。

（图中国王颞动脉迂曲怒张、视物不清）

一、病因

GCA病因未明。

发生GCA最大的危险因素是高龄。本病从不发生在50岁以前，在50岁以后它的发病率稳步上升。民族、地域和种族也是重要的发病因素，最高的发病率见于斯堪的纳维亚和美国的斯堪的纳维亚移民后裔中。GCA的发生还具有遗传易感性，最近研究证实GCA与人类白细胞抗原II类区域的基因相关。家族发病情况调查发现，GCA患者的一级亲属中发病较多，且多半有HLA-DR4和CW3，提示有基因易感性。此外，GCA的发病还存在环境危险因素，以及性别和健康状态。

GCA炎症反应集中于动脉内弹力膜，可能与其中某些自身抗原有关。免疫组化研究也发现，在炎症的颞动脉壁层内有免疫球蛋白沉积，浸润的炎症细胞以TH细胞为主，患者周围血的淋巴细胞在试管内对人动脉及肌抗力原敏感。

二、临床表现

GCA平均发病年龄70岁（50～90岁之间），女多于男（2：1）。GCA发病可能是突发性的，但多数病人确定诊断之前已有几个月病程和临床症状，如发热（低热或高热）、乏力及体重减轻。GCA主要累及主动脉弓发出的动脉分支，也可累及中等大小的动脉，其典型三联征：颞部头痛（头皮及颞动脉触痛）、间歇性下颌运动障碍和失明。

㈠全身症状

GCA发病可急可缓，一些患者可指出发病的日期，但多数在症状出现后数周或数月才被诊断。前驱症状包括乏力、纳差、体重减轻及低热(42%)等。发热无一定规律，多数为中等度(38℃左右)发热，偶可高达40℃左右。

㈡器官受累

依据受累血管的不同而表现出复杂的临床症状和体征，病情可轻可重。

1.头痛

头痛是GCA最常见症状，是由颞动脉、颅动脉受累而出现，约半数患者为首发症状。头痛表现为新近发生的、偏侧或双侧或枕后部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，或浅表性灼痛，或发作性撕裂样、刀割样剧痛，头痛可持续性也可间歇性发作。头痛剧烈程度与血管炎严重程度不一定一致。

疼痛部位皮肤红肿，有压触痛，有时可触及头皮结节或结节样暴涨的颞浅动脉等。颞动脉受累典型者动脉屈曲、怒张、搏动增强，但也可搏动消失，观察不到颞动脉。头皮结节沿颞动脉走向分布，具有诊断价值。

2.眼部受损表现

常表现为黑蒙、视物不清、眼睑下垂、复视、部分失明或全盲等。

睫后动脉、眼支动脉、视网膜动脉、枕皮质区动脉受累时，可引起复视、眼睑下垂或视力障碍等。可为一过性症状，也可为永久性。眼动脉或后睫动脉受累引起缺血性视神经炎是失明的最常见原因，中央视网膜动脉阻塞、动脉炎所致的枕部皮质梗死也可引起失明。失明可以是初发症状，但一般出现在其他症状之后数周或数月。视觉障碍初始可为波动性，以后变为持续性，可呈单侧或双侧，一侧失明如未积极治疗，对侧可在1~2周内被累及。

眼底检查：早期常为缺血性视神经炎。视乳头苍白水肿，视网膜水肿，静脉曲张，可见棉絮样斑及小出血点。后期可见视神经萎缩，眼肌麻痹也较常见，眼睑下垂、上视困难，时轻时重，常与复视同时出现。有时可见到瞳孔不等大，或出现霍纳(Horner)征。眼肌麻痹可能由颅神经或眼肌病变引起，出现时轻时重的向上凝视困难。

10%～20%GCA患者发生一侧或双侧失明，或出现一过性视力障碍、黑蒙等先兆。失明是GCA严重并发症之一。一侧失明，未能及时治疗，常1～2周内发生对侧失明，8%～15%GCA病人出现永久性失明，因而确定GCA诊断与及早治疗是防治失明的重要原则。

3.颌面部肌肉间歇性运动障碍

约2/3患者因面动脉炎、局部血供不良，导致下颌肌痉挛，出现间歇性咀嚼不适、咀嚼疼痛、咀嚼停顿和下颌偏斜等。有时因舌肌运动障碍出现吞咽困难、味觉迟钝、吐字不清等。严重的面动脉狭窄可导致下颌肌痉挛或舌部坏疽。间歇性运动障碍也可影响到四肢，表现为间歇性跛行、上肢活动障碍。

4.听力系统表现：部分病人可出现耳痛、眩晕及听力下降等症状。

5.神经系统表现：约30%患者出现多种神经系统症状，可有抑郁、记忆减退、失眠等症状，可因颈动脉或椎动脉病变而出现发作性脑缺血、脑卒中、偏瘫或脑血栓等，是GCA主要死因。由于神经血管病变引致的继发性神经病变表现也多种多样，如单神经炎、周围多神经炎、上、下肢末梢神经炎等。偶尔表现出运动失调、谵妄、听力丧失。

6.心血管系统表现：GCA躯体大血管受累约10%~15%，可累及锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、冠状动脉、胸主动脉、腹主动脉、股动脉等。表现出上、下肢动脉供血不足的征象，出现上肢间歇性运动障碍或下肢间歇跛行。

冠状动脉病变可导致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。

颈动脉、锁骨下动脉或腋动脉受累时，可听到血管杂音，搏动减弱或搏动消失（无脉症）等；主动脉弓或主动脉受累时，可引致主动脉弓壁层分离，产生动脉瘤或夹层动脉瘤，需行血管造影诊断。

7.呼吸系统表现：GCA较少累及呼吸系统(10%)，可表现为持续性干咳、咽痛、声嘶等。可能是受累组织缺血或应激所致。

8.其他：甲状腺及肝功能异常也有报道。对称性关节滑膜炎很少见。

三、辅助检查

1.实验室检查：

GCA无特异性生化指标，常规检查可有以下表现：

⑴轻到中度正细胞正色素性贫血，有时贫血较重。白细胞计数增高或正常，血小板计数可增多。

⑵活动期血沉增快(常高达m/h)和(或)CRP增高，约1%的患者血沉正常。

⑶白蛋白减少，多克隆高球蛋白血症和α2球蛋白增高，肝脏转氨酶增高，碱性磷酸酶可升高，自身抗体阴性。

⑷肌酶、肌电图、肌肉活检正常。

2.颞动脉活检（无菌坏死性肉芽肿性血管炎）：是诊断GCA的金标准，特异性较高。选择有触痛或有结节的部位，颞浅动脉或枕动脉活组织检查是确诊GCA最可靠的手段。在局麻下切取长度为2~3cm的颞动脉，作连续病理切片。颞浅动脉活检的阳性率在40～80%之间，特异性%。由于GCA病变呈节段性跳跃分布，活检时应取足数厘米长度，以有触痛或有结节感的部位为宜，并作连续病理切片以提高检出率。活检阴性不能排除GCA诊断。颞动脉活检比较安全，一侧活检阴性可再作另一侧或选择枕动脉活检。

3.颞动脉造影：对GCA诊断有一定价值，可发现颞动脉管腔不规则及狭窄等改变，也可作为颞动脉活检部位的指示。

4.选择性大动脉造影：疑有大动脉受累时可进一步作选择性动脉造影，如主动脉弓及其分枝动脉造影等。

5.可采用彩色多普勒超声、核素扫描、CT/MRI/CTA/MRA/PET等检查，探查不同部位血管病变。

四、诊断与鉴别诊断

㈠诊断思路

巨细胞动脉炎极易误诊或漏诊。对原因不明的老年人发热和血沉明显增快，尤其有头皮触痛、颞动脉触痛或搏动减弱，应考虑本病的可能。

凡50岁以上老年人，出现无可解释的发热、倦怠、消瘦、贫血、血沉50mm/h；新近发生的头痛、视力障碍（黑蒙、视力模糊、复视、失明）；或其他颅动脉供血不足征象，如咀嚼肌间歇性动脉障碍、耳鸣、眩晕等；或出现风湿性多肌痛（PMR症候群）等均应疑及本病，抓紧作进一步检查，如颞动脉造影、颞动脉活栓，以确定诊断。如条件不允许，可在排除其他风湿性疾病等情况后，试行糖皮质激素治疗。

巨细胞动脉炎的确诊，有赖于颞动脉活检。尽管在触诊时颞动脉无压痛或肿胀看似正常，但活检可异常。即使一侧活检正常，另一侧活检可为异常。由于该血管炎常呈节段性病变，因此，活检的血管宜在2cm以上长度，有助于提高诊断的敏感。

㈡诊断

美国风湿病学会诊断标准：敏感性93.5%，特异性91.2%。

⑴发病年龄大于50岁。

⑵新近的头痛，新起或与过去不同类型的局限性头痛。

⑶颞动脉异常。颞动脉触痛，搏动减弱，同颞动脉硬化无关。

⑷血沉≥50mm/h。

⑸动脉活检异常。活检标本示动脉炎症，伴有大量单核细胞浸润和肉芽肿性炎症，通常含有多核巨细胞。

符合以上3项及其以上者可诊断为巨细胞动脉炎。

㈢鉴别诊断

常需鉴别的疾病：早期RA，纤维肌痛症，软组织损伤，颈椎病，腰椎病，多发性肌炎，肿瘤等。

1.结节性多动脉炎：此病主要侵犯中小动脉，如肾动脉、腹腔动脉或肠系膜动脉，很少累及颞动脉。

2.过敏性血管炎：此病主要累及皮肤小血管、小静脉或毛细血管，有明显的皮损如斑丘疹、丘疹、紫癜、淤斑、结节、溃疡等。

3.肉芽肿性多血管炎（Wegener肉芽肿）：以上、下呼吸道坏死性肉芽肿、泛发性中小动脉炎及局灶坏死性肾小球肾炎为主要特征。

4.主动脉弓动脉炎：主动脉弓动脉炎病变广泛，常引起动脉节段性狭窄、闭塞或缩窄前后的动脉扩张征等，侵犯主动脉的GCA少见。此外应与恶性肿瘤、全身或系统感染或其他原因引起的发热、头痛、贫血、失明等进行鉴别。

五、治疗

㈠治疗原则

GCA患者首选糖皮质激素（GC）治疗；当单用糖皮质激素治疗效果不佳或减量时出现病情反复者，应考虑联合免疫抑制剂治疗。

如若高度怀疑GCA，且合并血管病变并发症如失明，即使颞动脉活检阴性，也应积极给予激素治疗，从而减少并发症的发生，缓解症状。激素减量过快或突然停药，可能导致GCA患者死亡。

㈡GCA的治疗药物

1.激素

GCA常侵犯多处动脉，易引起失明等严重并发症，因此一旦明确诊断应即给以糖皮质激素治疗。GC通常可显著缓解症状，并降低血管并发症的风险，尤其是视力丧失。在应用GC开始治疗后很少发生视力损害，视力丧失的频率已从GC前的60%降至10%–20%。

一般主张用大剂量持续疗法，如泼尼松，维持到症状缓解、血沉下降到正常或接近正常时开始减量，总疗程约需数月，不宜过早减量或停用，以免病情复燃。病情稳定后改用晨间一次给药或改用隔日疗法。

泼尼松（或等效剂量）一般40-60mg/d开始，4-6周，缓解后减量；每周或每两周一次，每次最大减量幅度为现剂量的10%。有视觉症状或失明风险者，常采用甲基强的松龙静脉冲击治疗，剂量范围为mg~0mg，连续治疗3天，以防止视力丧失。

GCA病人应用激素的剂量和疗程是风湿性多肌痛（PMR）的2倍，治疗后激素剂量应根据ESR和CPR来调整。维持治疗1-2年或更长时间。

对有糖皮质激素禁忌者，可采用非甾体抗炎药与细胞毒类免疫抑制剂如环磷酰胺、甲氨蝶呤等联合治疗。也可试用雷公藤多甙治疗。

2.非甾体抗炎药

虽可减轻或控制部分症状，如解热、止痛、改善全身不适等，但不能防治失明等缺血性并发症。

3.免疫抑制剂

常规免疫抑制剂辅助治疗，如环磷酰胺（CTX），甲氨蝶呤（MTX），硫唑嘌呤（AZA），来氟米特等，减少GC暴露的必要性和GC减量相关的复发频率。

4.生物制剂

GCA主要治疗方法为长疗程激素，生物制剂近年在临床不断研究，如近期有报道IL-6受体为靶点的单克隆抗体妥珠单抗（TCZ）（8mg/kg，q4w输注一次）治疗有效。

基于生物制剂或小分子的靶向药的治疗旨在选择性干扰GCA中涉及的特定途径。疗效更好，副作用更少。

5.阿司匹林：阿司匹林mgqN

6.：

巨细胞动脉炎的治疗初始方案：

甲氨蝶呤15-20mg，肌注或皮下注射，每周一次；

甲泼尼龙20-30mgqd;

阿司匹林mgqN；

环孢素50mgbid；

叶酸5mgqd

如果炎症性症状比较急或重，将环孢素改为抗TNF-α生物制剂；如果脑部症状比较突出，将MTX改为CTX。

病情控制并稳定后，先逐渐减停甲泼尼龙；再减停环孢素或生物制剂；如果应用CTX，在累积量10-30g后改为MTX，之后逐渐减停；阿司匹林长期维持应用。

六、预后

GCA对糖皮质激素反应较好，可迅速控制病情，减少和防止失明等严重并发症，一般预后较好。少数轻型病例有一定自限性。

GCA预后随受累血管不同而异。影响大血管者，有脑症状者预后不良，失明者难以恢复。早期诊断与治疗，病死率与正常人群相近。

编医院范文奎、曾宇