全群前庭阵发症vestib

医院

---叶指南何迎晔

患者男性78岁

主诉：反复头晕半年，加重1月。

现病史：患者半年前无明显诱因下在家中反复出现发作性头晕，平躺休息后缓解，平均每月发作1-3次，头晕每次持续数分钟，与体位改变无关，伴行走不稳，无视物旋转，无双耳听力下降，无耳鸣，无复视及黑矇，无头痛，无恶心、呕吐，无意识丧失，无言语不利，无肢体及面部麻木无力，无呕血，无口吐白沫及舌咬伤，大小便失禁，无四肢抽搐，无进食水呛咳，无吞咽困难，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸等，一直未诊治。1月前无明显诱因下头晕加重，频发发作，每天发作20-30次，头晕与体位及头位改变无关，头晕时行走不稳，每次头晕持续2-3分钟，无视物旋转，无头痛，无耳鸣，无言语不利，无恶心呕吐，无肢体无力及麻木，无言语含糊，无发热畏寒，无胸闷气促等，在外院查头颅CT：两侧基底节区及半卵圆区腔隙性脑梗。

入院查体：脉搏91次／分，呼吸18次／分，血压／86mmHg，体温36.5℃，神志清晰，言语流利，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，直接对光反射存在，眼球活动正常，眼球震颤阴性，听力粗测正常，鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音，心率91次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腱反射对称存在，四肢肌力5级，双侧巴氏征未引出，指鼻试验无异常，闭目难立症阴性，跟膝胫试验无异常，浅感觉检查无异常，洼田饮水试验1级。

既往：发现“高血压病”4年，口服降血压药物“珍菊降压片”，血压控制可。患者4年前因“鼻咽癌”在我院住院，共放疗31次(具体不详)，目前一般情况可。否认“冠心病史”、“糖尿病史”，否认“肝炎史”、“结核史”、“疟疾史”，否认其他“心、肺、肝、肾、内分泌、脑”等脏器重大疾病史，否认重大手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，否认中毒史，预防接种史不详。

个人史、家族史：无特殊

颈动脉B超：1.双侧颈动脉内中膜增厚伴右侧斑块形成，2.右侧椎动脉显示段未见明显异常，3.左侧椎动脉血流信号显示不佳。

心脏B超：1.左室心功能正常，2.各房室大小正常，3.三尖瓣少量反流，4.主动脉瓣局部钙化。

颅脑MRI+MRA+DWI：1、双侧基底节及半卵圆区多发缺血灶，2、老年脑萎缩3、脑血管MRA未见明显异常。

三叉神经MRI+增强：影像描述双侧内听道未见明显扩张，两侧听神经起始段显示尚可，其形态、信号未见明显异常，其周未见明显肿块影，右侧听神经起始段旁见一血管影，关系密切，所示双侧脑实质未见明显异常信号灶，脑室、脑池系统形态、大小及位置未见异常改变，脑沟未见增宽，中线结构居中，颅骨未见明显异常信号影。

结论：右侧听神经起始段与邻近血管关系密切。

患者听神经增强MR提示血管压迫听神经，考虑“前庭阵发症”，予卡马西平0.1gbid对症治疗，1天后头晕完全缓解，未再发

前庭阵发症（简单总结）

---陈丽

前庭阵发症（vestibularparoxysmia，VP）表现为短暂性、频繁发作性眩晕疾病。约占眩晕疾病的4%。

诊断标准：

至少5次发作，持续时间数秒至数分钟，于静息时发作或某种头位或体位时发作眩晕发作具有以下至少1项：①姿势不稳；②步态不稳；③单侧耳鸣；④单侧听力下降

检查至少具备以下1项：

①桥小脑角区MRI提示血管神经交互压迫（NVCC）

②过度换气实验诱发眩晕或眼震

③眼电图随访发现前庭功能不足加重

④抗癫痫药物有效

排除其他疾病

解剖特点：

机制：

1：神经血管压迫：脑桥小脑角处动脉因局部动脉粥样硬化导致扩张，搏动增强；导致对邻近神经髓鞘的压迫，形成压力诱导性脱髓鞘。以小脑前下动脉最为常见

2.前庭神经核中枢神经兴奋性增高：压迫可诱导或维持兴奋性增高。

3.后颅窝血管畸形或动脉扩张也可以导致邻近的神经压迫。

治疗：卡马西平有效。

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小结

头晕本无坑，人晕更是坑。

不论坑不坑，先从晕下手，

今晚病例有点晕。

果分周围性眩晕和中枢性的话，

目前看无中枢神经功能缺损伴随症状，

中枢性的可能性小，

是不是考虑耳源性或者周围性的眩晕呢？

「医院神内：患者老年男性，反复出现发作性头晕，频发发作，每次持续数分钟，行走不稳，无眼震，无恶心呕吐，共济检查正常，定位：前庭、小脑，定性：后循环缺血，前庭病变（前庭阵法症？前庭再适应障碍？）」

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「群CEO医院：男性78岁，反复头晕半年，加重1月。头晕加重，频发发作，每天发作20-30次，头晕与体位及头位改变无关，头晕时行走不稳，每次头晕持续2-3分钟。查体无异常。发作性头晕，非眩晕。头晕可以是偏头痛的一种临床表现，但患者起病年龄大，无头痛病史，家族中无特殊，不考虑VM。发作性头晕，持续几分钟，伴行走不稳，间期无异常，如果这样一个患者就诊，在无辅助检查的情况下，1、我估计首先考虑前庭阵发症了。2、另外就是短暂性脑缺血发作。3、不完全排除部分性发作中感觉性发作中的癫痫发作。4、桥小脑角区的肿瘤、脱髓鞘进一步排除。给一个详细查体，包括甩头、摇头、踏步，听力检查。但是患者年龄大，我应该会给一个头颅MR甚至MRA的检查。」

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「刘式威解放军第医院神经内科：根据老年男性，反复头晕，每天20-30次，每次2-3分钟，查体无特殊阳性体征。头颅ct双侧基底节及半卵圆区腔梗。定位：前庭神经系统（内耳、前庭神经、脑干、小脑）。定性：1.血管病.。2.内耳病。耳石症，美尼埃，中耳炎。3.肿瘤，桥小脑角。4.自免脑。头颅核磁，MRA、自免脑系列、血管炎系列。」

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「医院神内：定位:前庭，小脑，定性:血管性？周围性？查血管彩超，核磁。」

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「群CNO韩凝河北省人民神内：有放疗病史，反复发作，定位TIA的鉴别诊断，放疗相关脑病？导致得癫痫？转移？以及放疗导致的血管狭窄，后循环的tia?」

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「盖红，医院神内：头晕，发作时走路不稳，定位在前庭小脑系统。良位可能性不大，与体位改变无关;有鼻咽癌病史，是副肿瘤么？」

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「黄华生－医院：老年男性，临床主要表现为发作性性眩晕，伴有行走不稳，无耳朵问题，发作短暂，查体无明显定位体征，定位：后循环、内耳不排除，定性：后循环缺血，鉴别：肿瘤、前庭性偏头痛、良性阵发性位置性眩晕等，片子得照看看……老人家我一般都是首先考虑后循环问题在先……如果真有问题，是严重的.这个放射看来是有问题了，放射性血管炎了？还是内耳放射啥损伤了……体位血压得测测，但病史提到与体位无关……血管神经的关系不好说……有接触也不能说明问题吧……接触也不是一两天了，呵呵;前庭阵发症是有这么一个说法……如果是前庭阵发症，我看发作时间是不是太长了点，并且眩晕不明显呀」

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「医院老年科：放射性脑病？」

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「刘志勤+医院+神內：无定位体征，1.首先除外自主神经功能障碍，2.锁骨下盗血，3.四脑室占位？4.良位」

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「冯忠温岭一院神经内科：先考虑vp;看看血管吧，放疗这么多次;还是Vp,能否标注一下哪个位置;卡马西平诊断性治疗一下」

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「医院神内：老年男性，反复头晕，发作数分钟，与体位无关，逐渐进展，无听力下降，休息好转。不好定位。考虑，1无坑，前庭阵发症?2有坑，动静脉瘘?肺动静脉瘘？3TIA，可能性不大，发作半年没拴住」

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「王玉林秦一院神内：放射性损伤;放射科导致血管异常是有的;做个强化看看神经有无强化，不能除外副肿瘤呀;」

「医院神经内，韩凌：看看片子吧」

「医院神经内科：老年男性，主要表现为发作性头晕伴行走不稳。查体无阳性体征。定位：前庭小脑及其联系纤维。定性：既往高血压病史后循环缺血？既往鼻咽癌放疗史神经损伤？」

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「偃师一院神内陈宏涛：这个病很奇怪，与一般的神经系统疾病不一样，像前庭阵发症，但因为鼻咽癌及放疗病史，不能排除放射性血管炎继发血管瘘可能。」

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「群管理员刘悦辽中医附二院神内：老年男性，发作性头晕，神经系统没有明显阳性体征，定位：前庭。定性。1血管。2功能。3肿瘤。前庭阵发证？」

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「医院神经内二科：老年男性，亚急性病程，发作性头晕为主诉。查体，无阳性体征。定性，前庭神经到脑干的通路、小脑、脑干。定性，1椎基底动脉缺血性病变。2放疗导致的脑干小脑损害。3副肿瘤。4脑干脑炎。」

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「医院神经内科：高龄老年男性，发作性起病，反复头晕半年，头晕时行走不稳，每次头晕持续2-3分钟，无视物旋转，与体位无关，有腔隙性脑梗。闭目难立症阴性，四肢肌力5级，双侧巴氏征未引出，定位：周围？中枢？定性：血管性？心源性？看看影像，动态血压，心电图，腰穿？再推进检查」

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「李珊，医院，神经内科：老年男性，反复发作性头晕，无视物旋转，与体位无关，暂不考虑前庭病变，」

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「王pei：老年男性，反复头晕，发作数分钟，与体位无关，逐渐进展，无听力下降，休息好转。不好定位。考虑，1无坑，前庭阵发症?2有坑，动静脉瘘?肺动静脉瘘？3TIA，可能性不大，发作半年没拴住」血管神经接触，就是前庭阵发症」

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「朱海兵赣医附院神经内科：也要注意颈动脉窦受刺激致脑血管供血低灌注」发作性头晕，既往有鼻咽癌病史，需要注意鼻咽癌转移或淋巴结肿大刺激颈动脉窦所致」

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「张尊胜-徐州医科大学附院神内NICU：可行头MR平扫+前庭神经薄层扫描，排除考虑器质性病变外，功能性眩晕要想到：PPPD」放射性脑病也可以眩晕。是否考虑到付肿瘤性小脑变性？」

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「医院神经内科：高龄老年男性，发作性起病，表现为反复头晕，头晕时行走不稳，每次头晕持续2-3分钟，与体位无关，平卧位缓解，神经系统查体无局灶性阳性体征，有高血压病史，定性：首先考虑血管性病变，脑血管，其次心源性病变，完善头影像学检查（尤其血管检查）、动态血压，动态心电图、卧立位血压等」

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「管理员医院神内:定位于前庭，小脑，脑干网状激活系统，定性：1.血管病（TIA），2.肿瘤，3.前庭神经病变，4.癫痫？」

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「曹天理—医院:病史特点

1，男性，老年，病程长

2，主症，头晕，行走不稳。

3，查体无特珠

4，CT，有腔梗

定位，眩晕，行走不稳，考虑是脑干，小脑，后索

定性，1，血管性(后循环缺血)，2，肿瘤，3，变性疾病，4，良性位置性眩晕」

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「偃师一院神内陈宏涛:这个病很奇怪，与一般的神经系统疾病不一样，像前庭阵发症，但因为鼻咽癌及放疗病史，不能排除放射性血管炎继发血管瘘可能。」

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医院神内：老年男性，慢性病程，加重一个月。既往史？个人史？表现：反复头晕，每次数分钟，与体位变化无关。走路不稳。查体：无明显神经系统体征。头CT：两侧基底节区及半卵圆区腔隙性脑梗。定位：前庭？小脑？定性：1.血管病？2.肿瘤？3.副肿瘤？看看心脏彩超，动脉彩超。

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医院：这个头晕挺怪啊！时间不长也不短！症状刻板，频繁！与体位无关！发作间期查体无异常！发作期呢？癫痫？前庭阵发症？为啥吧把前庭阵发症放在后面？是因为不是眩晕，持续时间有点长，也没有耳鸣啥的，此为不典型的地方！放疗是个线索！不过放射脑病是这样发作的没见过！还是先来影像和脑电图看看！看来是前庭阵发症了！

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刘桂荣，商丘市三院神经内科：因有鼻咽癌病史，患者头晕无阳性体征，考虑副肿瘤综合征？

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医院神内：发作性，头晕时有行走不稳，还是考虑对前庭供血有影响的血管性的可能，应该多考虑后循环缺血。如果血管筛查排除相关可能，测前庭功能明确是否功能减退。放疗后的前庭阵发症？

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医院神内杨红燕：排除体位性低血压。持续时间只有二三分钟，没有伴发症，后循环有点勉强。眩晕性癫痫？

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医院神内：老年男性，发作性性眩晕，持续时间数分钟，每天发作20-30次，查体无明显定位体征，首先考虑前庭阵发症，鉴别后循环缺血，前庭性偏头痛，良性阵发性位置性眩晕。头晕，不一定是小脑，会不会是岛叶性头晕？

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医院脑科：老年男性，阵发性头晕，无眩晕，自主神经无异常。考虑中枢性，考虑：1，后循环缺血，2，第四脑室囊虫？占位？查头颅MR，MRA。

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医院神内：老年男性，发作性性眩晕，持续时间数分钟，频道发作，仅头晕，行走不稳，无其他伴随症状，查体无明显定位体征，首先考虑前庭阵发症，鉴别血管病，占位，前庭性偏头痛，良性阵发性位置性眩晕。

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曹黎明深大附三神内[群主]：定位：前庭、小脑？定性：功能性、精神因素、血管性、炎性？放射性脑病不排除，需头增强MR、腰穿。MR只有脑干层面，还有其他层面？颞叶有无病灶？低颅压一般头痛，患者是头晕明显。脑电图如何？癫痫不排除。有无眩晕感？还是晕沉沉？看到MR了，小脑半球萎缩厉害。前庭阵法症：临床表现如患者表现为短暂性、频繁发作性眩晕，出现以下特征，临床就需要考虑VP的可能；包括：

1.旋转性或体位性眩晕发作，持续数秒至数分钟；伴有姿势和步态不稳；

2.特定的头位或高通气可导致发作，并且头位改变也可以影响发作；

3.在发作的过程中出现单侧听力下降或耳鸣，阵发性或持续性；

4.随着疾病病程进展，在发作期可检测到前庭神经/蜗神经的病变越来越严重，但发作间期的病变不那么显著。检查的方法包括听力敏感图、听觉诱发电位、冷热水试验、主观垂直视觉测试；

5.给予卡马西平治疗后发作显著改善或减轻，即使是小剂量给药；

6.无其他中枢性前庭神经/蜗神经运动性疾病或脑干体征。

VP病理生理学机制

目前有三种假说来解释VP的发病机制，包括：

1.神经血管压迫：脑桥小脑角处动脉因局部动脉粥样硬化导致扩张，搏动增强；导致对邻近神经髓鞘的压迫，形成压力诱导性脱髓鞘。以小脑前下动脉最为常见（图1）。

2.前庭神经核中枢神经兴奋性增高：压迫可诱导或维持兴奋性增高。

3.后颅窝血管畸形或动脉扩张也可以导致邻近的神经压迫。

一例右侧前庭阵发症患者的MRI显示第八对颅神经受到小脑前下动脉压迫，且术中证实了这一点

VP需要与发作性眩晕的疾病进行鉴别，包括：梅尼埃综合征，上斜肌肌纤维搐颤，前庭性偏头痛，良性阵发性位置性眩晕（BPPV），精神性体位性眩晕（功能性眩晕），旋转性椎动脉闭塞综合征，上半规管裂综合征，中枢性位置性眼震，惊恐发作，直立调节障碍，癫痫前庭性先兆。

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［转播员］赵秀丽哈医大一院神内：排查前庭阵发症，卧立位血压。肌张力没给？排查MSA。还有肿瘤排查，亚急性小脑变性排查！

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[群主]张传会～医院神内：发作性头晕，脑血管？首先要排除吧。

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刘志勤?医院神内：无定位体征，1.首先除外自主神经功能障碍，2.锁骨下盗血，3.四脑室占位？4.良位。

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转播员谢瑞彬-医院：老年男性，首先还是考虑血管性原因，其次副肿瘤。

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医院神内：头晕频繁发作，持续时间短，无定位体征，前庭阵发症可能。

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医院神内：定位：前庭小脑及其联系纤维定性：还是考虑为器质性病变变性、炎症、肿瘤等。

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樊毅唐都神内1：看看血管吧，常见的急性前庭综合症不太像。

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医院神内科：症状反复发作，刻板，持续时间短，应做脑电图排查癫痫。

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「陈丽??陕西省医神内：老年男性，发作性性眩晕，持续时间数分钟，每天发作20-30次，查体无明显定位体征，首先考虑前庭阵发症，鉴别后循环缺血，前庭性偏头痛，良性阵发性位置性眩晕。是一种发作性的眩晕，每次持续数秒至数分，不超过5分钟，每天发作数次，类似三叉神经痛，卡马西平有效,2-3分钟,一般最长不超过5分钟，你就想三叉神经痛或癫痫发作，前庭阵发症的机制就是神经血管交互，就在桥小脑脚处找病变，前庭阵发征?真的没坑,神经血管压迫：脑桥小脑角处动脉因局部动脉粥样硬化导致扩张，搏动增强；导致对邻近神经髓鞘的压迫，形成压力诱导性脱髓鞘。以小脑前下动脉最为常见。

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「医院神内：试试卡马西平吧，有效，前庭阵发症诊断也不全看影像，抗癫痫有效很重要，曾碰见两例，突发突止的眩晕发作，没有征兆，1分钟左右。本以为是前庭阵发症，卡马西平戏剧性的好转，到最后发现颞叶脑电图放电其中一例确诊颞叶胶质瘤。颞叶癫痫可以表现为孤立眩晕，但不常见。」

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陈医院：苍天，就一个发作性行走不稳，无耳鸣视物旋转，无阳性体征，就是发作次数后来太多了。就凭一个发作性行走不稳，平常就诊断后循环缺血了[偷笑]。该是多大一个坑。定位在小脑及其传导纤维，定性缺血性？占位？这样发作性病，还有啥呀，看来今晚能洗脑」

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「医院：老年男性，反复头晕，发作数分钟，与体位无关根据病史及体征，定位：后循环，根据常见病多发病诊断原则，目前诊断后循环缺血，完善MRI+MRA了解颅内脑实质及血管情况，必要时CTA检查，患者放疗病史，不排除中毒性疾病。都要看MR检查，对放射性脑损伤多存在认知情况，问：有无认知损害？是不是这样子的晕，都可以先诊断阵发性前庭综合症？放射性脑损伤迟发型的也多见的。但一般发生在半年到1年内吧？放射可以对脑白质产生延迟损伤（损伤在照射后几个月到几年出现），并且随后的化疗也可以增加脑损伤的风险。目前已经报道描述了多种放射损伤模式。我还是想看血管，脑实质感觉问题不大，医院—陈丽：老年男性，发作性性眩晕，持续时间数分钟，每天发作20-30次，查体无明显定位体征，首先考虑前庭阵发症，鉴别后循环缺血，前庭性偏头痛，良性阵发性位置性眩晕。

医院—彭琴香：定位前庭，定性前庭阵发阵，后循环tia，癫痫后循环太少了

医院—王璐：老年男性，发作性性眩晕，持续时间数分钟，每天发作20-30次，查体无明显定位体征，首先考虑前庭阵发症，鉴别后循环缺血，颞叶癫痫，前庭性偏头痛。还需要注意老年人休息的情况，会不会有合并CSD的可能

温州一院—陈为安：主要这头晕描述不清，是眩晕还是非眩晕都把握不清。

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「张远之广东医神内：老年男性，慢性病程，反复发作。主要表现发作性的头晕，行走不稳，数分钟可以缓解。考虑：短暂性脑缺血发作（椎基底动脉系统）。与前庭周围性眩晕鉴别。」

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参加转播的老师：

温璞、李文一、张晓龙、王鑫红、张敏、任宏伟、贺晓瑜、辛花平、贺晓瑜、陈智明、熊丽娜、曾彦英、陈娟、魏继鹏、于鹏飞、邵海云、李晓强、牛文书、陈智明、于小刚、杨春杰

转播群群主：杜明艳

参加总结的老师：

李锬、郎继荣、张燕?、张琳、陈智明、杜晓萍、徐志强、洪安辉、张燕、张敏

爱你们的群主：陈峥??

—李神经—

编辑：伊万

????????：如何进李神经会诊中心群？