知觉性斜视例的病因和常见合并症及手

本文原载于《中华眼科杂志》年第4期

外伤、眼病或先天发育异常导致视力严重障碍或丧失，使融合遭到部分或完全破坏而引起知觉性内斜视或外斜视[1]。斜视的持续存在可导致一系列社会心理问题而影响患者的日常生活[2]，相关研究证实斜视手术可改善知觉性斜视患者生活质量[3]。由于知觉性斜视患者的斜视度数偏大，常伴有AV型斜视、眼球震颤、垂直分离斜视（dissociatedverticaldeviation，DVD）及斜肌功能亢进，手术大多局限于斜视眼并且双眼知觉性融像功能的缺陷使术后眼位难以维持[4]等相关因素使斜视手术难度增加，术者难以抉择是否在矫正水平斜视的同时给予其他异常眼球运动的矫正，本研究通过回顾性调查知觉性水平斜视的常见病因以及合并症来寻求矫正知觉性斜视及其合并症的有效手术方法。

资料和方法

一、资料

收集自年1月至年12医院接受手术治疗的知觉性水平斜视患者例，其中例为知觉性外斜视患者，年龄12~67岁，平均（27.5±11.2）岁；例为知觉性内斜视患者，年龄11~61岁，平均（21.3±10.1）岁。

二、检查方法

手术前对每位患者进行详细的病史调查以及全面的眼部检查，包括裂隙灯、眼底镜、眼压、B超、屈光状态，眼位、眼球运动及斜视度。知觉性斜视的诊断特点为患者单眼或双眼视力低下（大多为单眼），且可找到导致视力不良的病因，单眼者经常使用视力良好眼注视，斜视恒定在注视不佳的知觉障碍眼。排除斜视性弱视及病因不明者，当患者同时表现出两种及以上导致视力障碍的眼病时，选择最相关的眼病进行分析。评估的参数包括相关病因、视力障碍发生的年龄、AV型斜视、DVD、斜肌功能亢进、眼球震颤、手术前后的斜视度及手术方法。斜视度测量在单眼有注视功能者采用三棱镜加交替遮盖法，在单眼无注视功能者采用Krimsky法。屈光参差的诊断以全国儿童弱视斜视防治学组制定标准为参考，即两眼球镜度数差值1.50D，柱镜度数差值1.00D。

三、手术方法

知觉性斜视的手术方法按常规采取水平直肌的截退，水平斜度较大者行直肌的超常量后徙或双眼手术。知觉性斜视伴AV型斜视若无其他异常行水平直肌手术的同时再行上下移位术，具体方法为外直肌移向"AV"字形的开口端，内直肌移向"AV"字形的闭口端，移位量一般5~10mm，即0.5~1.0个肌腹宽度，此外，内外直肌上下移位也可解决小度数垂直斜视。知觉性斜视合并DVD者行水平直肌手术时同时再行上直肌后退或缩短术（斜度较大者通过行双眼手术或单眼超常量手术来避免一只眼行2条以上直肌手术）；知觉性斜视合并DVD同时伴有下斜肌功能亢进者行水平直肌手术时同时行下斜肌转位术；知觉性斜视只伴有下斜肌功能亢进者同时行下斜肌减弱术，包括转位、后徙和切断术；知觉性斜视伴有上斜肌功能亢进者同时行上斜肌断腱术。

四、统计学分析方法

采用SPSS20.0统计学软件进行分析，年龄、斜视度等参数使用描述性统计分析方法；两独立样本秩和检验方法观察内斜视与外斜视视力障碍发生年龄的平均值差异以及水平和垂直平均斜视度在知觉性内、外斜视中的差异；卡方检验方法观察不同年龄段（5岁与≥5岁组）内外斜视发病率差异以及AV型斜视、眼球震颤、DVD和斜肌功能亢进在内外斜视中的检出率差异。P0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、病因

双眼发生视力障碍者66例；单眼者例，其中左眼例，右眼例。最常见的引起视力障碍的疾病为白内障（例，占32.8%，包括先天性白内障例和外伤性白内障例，其中白内障术后无晶状体眼例）；屈光参差例；玻璃体视网膜脉络膜疾病例（视网膜脱离55例、视网膜色素变性5例、早产儿视网膜病变3例、视网膜皱襞10例、先天性黑矇2例、Coats病6例、Stargart病3例、增生性视网膜病变4例、视网膜中央动静脉阻塞各2例、先天性脉络膜缺损27例、原始永存玻璃体增生症3例、黄斑疾病21例）；视盘视神经疾病例（视神经萎缩例、牵牛花综合征4例、先天性视盘缺损8例）；角膜疾病90例（角膜瘢痕87例、圆锥角膜3例、角膜变性2例）及青光眼17例，此外，由上睑下垂、先天性小眼球、色素膜炎、眼前节发育不良综合征等其他病因引起的60例（表1）。外斜视患者视力障碍发生年龄为0~55岁，平均8.8岁，内斜视患者为0~22岁，平均2.3岁，内、外斜视视力障碍发生平均年龄差异有统计学意义（Z=-11.56，P0.01）。内斜视患者中视力障碍发生年龄5岁的患者为例（86.5%），≥5岁的患者为17例（13.5%）；外斜视患者中视力障碍发生年龄5岁的患者为例（31.9%），≥5岁的患者为例（68.1%）。其发病率差异有统计学意义（χ2=.9，P0.01）。

二、合并症

知觉性外斜视患者中57例诊断为A型斜视，31例诊断为V型斜视；内斜视患者中有8例A型斜视和4例V型斜视，AV型斜视在内、外斜视组中的检出率差异无统计学意义（χ2=0.13，P=0.88）（表3）。

42例（5.1%）患者合并眼球震颤，包括双眼眼球震颤36例及单眼眼球震颤6例。其中内斜视组22例（17.5%）均为双眼眼球震颤，包括钟摆型、水平冲动型和旋转型眼球震颤，外斜视组20例（2.4%），眼球震颤在内、外斜视中的检出率差异具有统计学意义（χ2=48.33，P0.01）（表2）。

知觉性斜视合并DVD者57例（6%），其中46例（5.6%）患者诊断为知觉性外斜视合并DVD，11例（8.7%）患者为知觉性内斜视合并DVD，DVD在内、外斜视组中的检出率差异有统计学意义（χ2=12.04，P0.01）（表2）。

知觉性斜视合并垂直斜视者共例，其中与斜肌功能亢进相关者例（54例诊断为A或V型斜视），占52.5%，外斜视组例，内斜视组17例。其中斜视眼75例，对侧眼19例，双眼40例。上斜肌功能亢进的检出率（71例，占53.0%）略高于下斜肌功能亢进（63例，占47.0%），但斜肌功能亢进在内、外斜视中的检出率差异无统计学意义（χ2=0.04，P0.）（表2）。

三、手术

例患者在斜视眼进行手术，其中左眼例，右眼例，52例患者在双眼进行手术，仅69例患者行单条肌肉手术，其余患者均行两条及以上肌肉的手术，手术年龄主要集中在11~30岁（包括例外斜视患者以及例内斜视患者）。外斜视组平均术前斜度65.00△±26.60△，术后斜度1.4△±6.0△，手术时外直肌后退量为3~14mm，内直肌缩短量为3~12mm，内斜视组术前斜度54.98△±24.53△，术后斜度2.5△±6.3△，手术时内直肌后退量为3~9mm，外直肌缩短量为3~9mm。两组患者中术前斜度60△者共例占59.4%。外斜视组例患者合并垂直斜视，平均斜度10.2△±6.6△，内斜视组45例合并垂直斜视，平均斜度10.7△±6.7△。平均水平斜视度在内、外斜视中差异具有统计学意义（Z=-4.00，P=0.00），但平均垂直斜度在内、外斜视中差异无统计学意义（Z=-0.84，P=0.40）。

本研究中行内、外直肌上下移位术式的患者共84例，行水平直肌上下移位的原因为矫正A或V型斜视（61例）以及小度数垂直斜视（23例），移位量多数为1/2、2/3及1个肌腹宽度。例手术中，仅57例患者行斜肌手术，其中下斜肌手术47例，主要术式为下斜肌转位、切断以及部分切除，上斜肌手术10例，主要术式为上斜肌断腱。上直肌手术者12例，包括10例上直肌后徙，1例上直肌悬吊，1例上直肌缩短，其中10例为单眼手术，8例外直肌减弱（后徙、悬吊）联合上直肌减弱（后徙、悬吊）术，1例外直肌悬吊联合上直肌缩短术，1例内直肌缩短联合上直肌后退术，2例双眼手术均为双眼外直肌后退联合一眼上直肌后退术。下直肌手术者1例为单眼外直肌后退联合下直肌后退术。

讨论

据统计，有单眼视力损伤的患者中5.0%~9.0%的患者会引起眼位异常[5]，大约占所有斜视患者的20.0%[6]。王京辉和卢炜[7]通过对例接受手术治疗的共同性斜视患者的观察发现知觉性斜视患者占14.3%。年1月到年12月间在我院接受斜视相关手术治疗的患者共例，其中知觉性水平斜视手术例数占3.0%。Dawson等[8]发现知觉性斜视患者中76.0%产生外斜视，22.5%发生内斜视，其余1.5%发生垂直斜视。Merino等[9]研究发现63.6%为外斜视，36.3%为内斜视。Oliveira等[5]发现知觉性外斜视与内斜视的发生率相等。本研究例知觉性斜视患者中，86.7%为外斜视，仅13.3%为内斜视，外斜视患者比例明显高于内斜视。

视觉发育的关键期在生后1~3岁，固视反射建立于生后1年之内，其中出生后2~3个月是固视反射发育的关键时期[10]。在视觉发育的关键时期，任何形觉剥夺及异常视觉经验都会破坏正常的视觉发育，引起知觉障碍。赫雨时[11]认为知觉障碍包括光学性障碍和视网膜及视神经之障碍，光学性障碍指发育性原因如屈光不正、屈光参差和外伤性角膜白斑、玻璃体出血、白内障等获得性病因，视网膜及视神经知觉障碍包括视网膜至视中枢全部视觉通路上的发育异常或病理原因所引起的障碍。视觉剥夺比屈光参差等其他原因所致的弱视具有更深度的视力和对比下降，且单眼剥夺的损坏性比双眼剥夺更严重，这是因为异常的双眼相互作用更促进弱视化[12]。Sidikaro和von[13]1年报道导致知觉性斜视的最主要病因为屈光参差，其次为白内障、角膜瘢痕。Merino等[9]研究发现最常导致视力障碍的病因为屈光不正性弱视，其次为先天性白内障和角膜穿通伤。本研究中导致视力障碍的最常见病因为先天性和外伤性白内障，其次为屈光参差。

知觉性斜视常合并垂直斜视存在，主要为DVD和斜肌功能亢进。DVD可与任何类型的斜视同时存在，常合并隐性眼球震颤，VonNoorden和Campos[14]认为DVD中大约50%的患者合并隐性眼球震颤，本研究中DVD合并眼球震颤患者占36.8%。Kutluk等[15]报道知觉性斜视中DVD的检出率为12.5%，其中DVD在内斜视中的检出率（18.3%）明显高于在外斜视中的检出率（8.1%）。陈霞等[16]发现DVD在知觉性斜视中的检出率为8.33%，其中DVD在内斜视中的检出率（13.72%）也高于在外斜视中的检出率（7.04%），且认为知觉剥夺越早，双眼融合功能发育越差，发生DVD的可能性就越大。本研究中DVD检出率为6.0%，内斜视伴DVD的检出率也明显高于外斜视伴DVD。Sidikaro和von[13]报道知觉性斜视合并上、下斜肌功能亢进者占35.5%，下斜肌功能亢进的检出率高于上斜肌功能亢进，且斜肌功能亢进在外斜视中的比例高于内斜视，其中发生在双眼的有16例，斜视眼23例，对侧眼4例。本研究中知觉性斜视合并斜肌功能亢进者占26.9%，上斜肌功能亢进的检出率略高于下斜肌功能亢进，斜肌的检出率也在弱视眼中居多，其次为双眼和对侧眼。AV型斜视在水平斜视中并不少见，VonNoorden和Campos[14]曾报道每5例斜视患者中可发生1例AV型斜视；Taylor和Richardson[17]发现AV型斜视的检出率占斜视患者的15%~25%；余新平等[18]、麦光焕等[19]发现AV型斜视占水平斜视的1/4~1/3，并且AV型斜视在外斜视中的发病率高于在内斜视中的发病率。本研究中发现AV型斜视在知觉性斜视中的检出率为5.5%，且在内斜视组与外斜视组中的发病情况差异无统计学意义。知觉障碍若同时发生在双眼则易引起知觉性眼球震颤，知觉性眼球震颤多为钟摆型或混合型[20]。本研究中知觉性内斜视组眼球震颤的检出率明显高于知觉性外斜视组，主要原因可能是因为内斜视组视力障碍发生年龄较早，双眼固视未得到建立而引起眼球震颤，而外斜视组视力障碍发生年龄相对较晚，固视反射大多已建立，故较少引起眼球震颤。本研究中知觉性斜视合并眼球震颤患者无一例行中间带移位术，原因可能为部分患者是DVD合并眼球震颤同时存在，行DVD矫正术后眼球震颤得到改善，或者患者视力低下，无代偿头位及中间带，手术也无法减轻眼球震颤，该类患者仅考虑行斜视手术改善外观。

知觉性斜视患者首先应治疗原发疾病以力争保存视力维护双眼视功能，对于视力不能提高的患者可行手术改善外观。王京辉和卢炜[7]发现知觉性外斜视患者斜度数60△者占80.12%，平均斜度数为76.57△。知觉性斜视多数患者斜视度数较大，常规手术量往往不能满足患者只在斜视眼进行手术的需求，因此手术者常选择行直肌的超常量手术，Demer等[21]通过研究眼部解剖发现超常量后徙外直肌是可行的。本研究中知觉性外斜视组术前斜度60△占61.9%，平均80.4△，手术时外直肌超常量后退量为8~14mm，内斜视组术前斜度60△占42.9%，平均78.3△，手术时内直肌超常量后退量为6~9mm。卢炜等[22]认为水平斜视合并垂直斜视手术应以第一眼位的垂直斜度来判定是否矫正垂直斜视，因为垂直斜视是在外斜视位表现出来，当眼位通过手术矫正于正位时内转下转的力量和外转上转的力量可能相互抵消，从而使垂直斜视自动矫正，但如果第一眼位垂直斜度20△时应考虑手术矫正垂直方向的眼位。本研究中例患者伴有垂直斜视，93例患者进行了垂直斜视手术矫正。此外，知觉性斜视伴有斜肌功能亢进患者例中只对57例患者进行了斜肌手术，主要原因可能是一部分患者斜肌轻度亢进，行水平肌肉的截退手术加上下移位可矫正部分垂直斜度使患者症状减轻，无需再行斜肌手术。

综上所述，长期的知觉功能异常可导致斜视的发生，因此积极开展儿童视力和眼病的筛查，及时发现各种引起视力障碍的眼部异常并尽早治疗是一项意义非凡的工作。知觉性斜视患者常合并AV型斜视、眼球震颤、DVD以及斜肌功能亢进，因此手术前应综合考虑患者情况，合理设计手术方案和手术量。

参考文献