学科动态到凤冈县琊川镇卫生院看高血压

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年5月24日上午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，医院副院长胡军，凤冈县高血压诊疗中心主任、医院心血管内科主任赵若，一起来到凤冈县琊川镇卫生院进行教学查房、工作指导。琊川镇卫生院院长张杰、副院长李田书全程陪同。

一、高血压患者要查清楚原因（一）病例资料

患者，男，71岁，因“反复头昏10+年，加重10+天”入院。病历资料如下：

1、病史

现病史：10+年前患者无原因感头昏、头痛，日常活动不受限。无视物旋转、黑蒙。无四肢发麻，无偏身感觉障碍、同向性偏盲、对側偏瘫。

10+天前感前述症状加重。仍然无呼吸困难、胸闷、胸痛及压榨感。无劳力性气促，夜间无端坐呼吸、憋喘，未咳粉红色泡沫样痰、铁锈色或砖红色胶冻样痰。无晕厥及大汗淋漓。无精神意识改变。今为求进一步诊治，逐就诊于我门诊，以“脑供血不足”收治入院。

病来精神、饮食、睡眠较差，院前二便未解，体重无明显增减。

既往史：平素健康状况差，高血压病史10+年，最高血压/?mmHg，目前规律服用硝苯地平、吲达帕控制血压，血压控制可。曾医院，诊断“脑血管斑块(具体诊分型不详)”，是否规律治疗不详。无原发性心脏病、糖尿病病史。

个人史、家族史：无吸烟史及饮酒史，否认有相关家族传染病及遗传史。

2、体查

T36.2℃，P68次/分，R22次/分，BP/80mmHg。心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统生理征存在，病理征未引出。

3、辅助检查

血常规：WBC7.10X10^9/l，RBC4.77X10^12/l，HGBg/l，PLTX10^9/l。

尿常规：潜血-，白细胞-。

血生化：AST19u/l，ALT19u/l，UAumol/l，Cre.00umo/l，eGFRml/min。K3.31mmol/L。TG3.18mmol/L，TC6.14mmo/l，HDL-c0.96mmol/l，LDL-c4.09mmol/l。

胸片示：左下肺纹理增多。

心电图：1）窦性心律，HR78次/分，2）电轴左偏，3）左室肥大，S-T改变。

4、诊断

1）高血压病II级很高危组

2）脑血管病(具体分型不详）

5、治疗

脑蛋白水解物60mgivjttqd

阿司匹林肠溶片0.1qd

银丹心脑通软胶囊0.8gbid

（二）教授查房

余振球听了简单病例介绍，翻阅病历资料并核实病史后指出：

1）患者既往有脑出血病史，但病历中未提及。

2）患者入院后查血钾低，未分析与查找原因。

3）心脏病、脑血管病应该写在现病史，而不是既往史。

4）高血压诊断分级不用罗马数字，应该用阿拉伯数字。

5）病历中高血压病史写在既往史里，只写三句话，对高血压的诊断和鉴别诊断没有帮助，应该写在现病史。

余振球问李田书：低血钾要考虑哪些原因？

李田书回答不出。

余振球讲解到，要问有无腹泻、纳差等消化道症状情况，有无使用导致低血钾的药物等，还要考虑疾病所致低血钾。作为业务院长要对患者情况很了解。

李田书解释说，平时也会查房，主要是看重点患者。

余振球很严肃的说道，患者在病情不清楚的情况下是没有轻重的。并举例说，在纳雍县居仁街道卫生服务中心有一位“急性胃肠炎”患者，请余振球查房，最后诊断为主动脉夹层。如果当时也认为是胃肠炎，没有去查房，那么就耽误了患者的救治。

再举例，就在近期看了一位肥胖的患者，第一感觉是抽烟、劳累、紧张所致的原发性高血压。但通过仔细询问后才得知，患者高血压病史已30+年，幼时经常发烧，这要想到与炎症、免疫有关的继发性高血压。

说这么多，就是要提醒李田书，作为业务院长，应该对全院所有患者负责，查看所有的患者。门诊患者要看，无论是自己的亲戚朋友，还是不认识的人，每一个都要写病历。查房要有规律，这样才不会遗漏患者，影响诊治。

胡军认出这位患者是熟人，很巧合的是，这位患者的哥哥，多年前因外伤骨折住到医院骨科。胡军腊月二十八出差回来，就直接到病房查房，看出患者哥哥是股骨颈骨折，并于大年三十行手术治疗。

患者立即想起往事，并连连称谢。他的哥哥现在生活很好，多亏了负责任的胡军医生。

高血压病史要从小问起，初中、高中、入职、30岁、40岁、50岁、60岁等人生各个时间段每个节点都要问。通过问诊，患者与家属回忆出，40岁测血压偏高。病史可靠，所以高血压病程由10年变成了30年。

鉴别诊断也要从40岁以前问起。患者40岁时经常发烧感冒，要考虑炎症性疾病导致的高血压。应该完善血沉、抗O、风湿免疫等相关检查。

患者高血压病史30年，吃药才10年，发生心脑肾等靶器官损害和心血管疾病的风险很大。

心脏：患者活动时胸闷、心慌4年，有三种原因要考虑：

①高血压。如果控制血压后胸闷气促好转，就考虑高血压导致，

②心功能不全。做心脏超声，测量EF值就能明确心功能不全情况。如果是瓣膜不好、EF降低，改善心功能后症，活动时胸闷气促缓解，就考虑瓣膜病变所导致心功能不好。

③冠心病。长期高血压未控制好，要考虑冠心病，尤其是如果上述2种情况都排除了，要更加考虑。即便冠脉造影未见明显狭窄也不能排除。

夜间胸痛有两种情况，在前半夜入睡时，要考虑冠脉痉挛；下半夜天亮时，要考虑交感神经兴奋所致。

脑:患者已有脑出血病史。

肾脏：患者现在夜尿2—3次，白昼尿1次。血肌酐umol/l，估算肾小球滤过率41ml/min，属于CKD3期。

夜尿增多发生的早，要考虑原发性醛固酮增多症、肾脏原发性疾病；夜尿增多发生的晚，要考虑肾功能不好。所以病历中描述“二便正常”对疾病的诊断和鉴别诊断无意义。

肾小球滤过率下降有三种解释：第一种是自然规律（大于40岁，年龄每增加1岁，肾小球滤过率就下降约1ml/min）。第二种可能是长期高血压导致肾损害。第三种可能是40岁时经常发烧感冒，免疫反应导致的肾脏损害。

在治疗上，冠心病患者要严格按照ABCDE规范治疗：

A：阿司匹林（Aspirin），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。

B：降压（Bloodpressurecontrol），β阻滞剂（β-blocker）。

C：戒烟（Cigarettequitting），降低胆固醇（Cholesterol-lowering）。

D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）。

E：运动（Exercise）与教育（Education）。

高血压、冠心病患者，如果因为活动时出现不适，就会活动量减少，肌肉萎缩。当胰岛素带着葡萄糖进入肌肉细胞里就会困难，血糖就会上升，可能出现糖耐量异常、糖尿病。所以治疗高血压，一定要为患者的后半辈子考虑周到，没有禁忌的情况下，要创造条件给患者用好药物，足剂量使用降压药物保护靶器官。

二、高血压要查出心血管疾病（一）病例资料

患者，男，78岁，因“反复气喘8+年，头昏1+月，再发2+天”入院。病历资料如下：

1、病史

现病史：8+年前因受凉后出现咳嗽、呈阵发性串咳，伴咳少许白色粘液痰，不易咳出。感气促，活动后明显，体息可缓解。无畏寒、发热，无咯血、呼吸困难及夜间端坐呼吸，无心悸、胸闷、胸痛，无低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等不适。医院考虑“慢性支气管炎?，不详药物治疗后好转出院。8+年来上述症状反复发作，每年发作时间大于3月，以秋冬季节明显。常经抗感染、止咳化痰、平喘等治疗后症状缓解。

1+月前无明显诱因出现头昏，头昏时感视物旋转，体位变化及快速转颈时加重。无头痛及视物模糊，无畏寒、发热无意识障碍及肢体活动障碍，无心悸、胸闷等不适。病后于我院住院治疗，病情好转后出院。

2+天前上述症状再次发作，自行口服“脑心通胶囊+养血清脑颗粒”治疗后症状缓解不全。今为输液治疗，就诊于我院，门诊以“1.脑供血不足?2.原发性高血压”收入我科。

病来精神、饮食、睡眠稍差，大小便正常，体重无明显增减。

既往史：“慢性支气管炎”8+年。“高血压”病史3+年，口服“吲达帕胺片一日一片”治疗。未监测血压，控制情况不详,1+前在我院心电图检查提示“心房颤动”。

个人史：无吸烟史，无饮酒史。

2、体查

T36.6℃，P80次/分，R20次/分，BP/90mmHg。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音。心界不大，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝牌未扪及。双下肢无水肿。

3、辅助检查

血常规：WBC5.94X10^9/l，RBC4.58X10^12/l，HGBg/l，PLTX10^9/l。

尿常规：潜血-，蛋白-。

血生化：随机血糖5.2mmol/L。AST26u/l，ALT20u/l。UAumol/l，Crea.52umo/l，eGFR15.81ml/min。K3.83mmol/L。TG0.9mmol/L，TC3.63mmo/l，HDL-c1.21mmol/l，LDL-c2.10mmol/l。CK89.7U/L,CK-Mb10.63U/l,ProBNP.40pg/ml。

心电图：房颤心律，HR80次/分，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联S-T轻度改变。

经颅多普勒:双侧大脑中动脉供血不足,左侧大脑后动脉痉挛样改变。

4、诊断

1）头昏原因：①脑动脉供血不足，②原发性高血压(分级分组待定)

2）冠心病心律失常心房颤动心功能衰竭?

3）慢性支气管炎急性发作

5、治疗

血塞通改善脑循环

脑蛋白水解物营养脑细胞

马来酸依那普利片10mgpoqd

脑心通丸0.8bid

（二）教授查房

余振球问：你怎么不好？

患者回答：头昏1个多月。

余振球问：躺着昏不昏？翻身昏不昏？

患者回答：站起昏。

余振球问：年轻时量过血压没有？

患者回答：以前没量过，60岁量血压不算太高。

余振球讲解，老年人会出现神经源性卧位高血压，站立位低血压。为了证实患者是否为体位性低血压，余振球让助手当场测血压。患者坐位血压和站立位血压无明显变化，排除体外性低血压导致的头昏。

心脏：患者诉无胸闷、胸痛，在家里走平路，没上楼。心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段下移，T正负双向，提示下壁心肌缺血。

心内膜下壁分布的神经少，所以下壁病变的患者痛觉少，常常症状轻微甚至没有症状。要冠心病无症状性心肌缺血。

肾脏：患者血肌酐.52umo/l，eGFR15.81ml/min，属于CKD4期。小于15ml/min就是CKD5期，可能需要透析。

余振球提醒管床医生要向患者家属交代，做好透析前的思想准备、经济准备，治疗上避免使用损害肾功能药物，规避医疗风险，保障医疗安全。

患者心血管疾病这么严重，高血压仅3年是不可靠的。从人生各阶段询问，患者高血压病程至少18年。同一水平高血压，未控制的时间越长，靶器官损害越重。同一时间的高血压病程，血压越高，靶器官损害越重。继发性高血压比原发性高血压对靶器官损害重。

余振球指出，高血压患者问病史，前面问原因，中间问治疗经过，后面问并发症。也可顺着问，也可倒着问，无论怎样问，就是要把病史问清楚。

治疗上，患者现在肾功能不好，要避免使用损伤肾脏的药物。依那普利是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）主要从肾脏排泄，建议改成主要从肝脏代谢的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。使用ACEI/ARB类药物之前一定要完善肾动脉超声、肾功能、电解质等检查排除禁忌症。余振球还指出，依那普利是一种中效制剂，应该使用一天2次。

患者头昏明显，建议使用尼莫地平改善症状。余振球问琊川镇卫生院有没有尼莫地平。李田书回答有的，琊川镇卫生院基药是已配备了的，老百姓用药有保障。

三、讲座加座谈达到教学效果

余振球教学查房结束后，张杰邀请其为本院医务人员、附近村医进行小讲座。大家来到会议室，余振球给大家进行了《高血压规范诊疗》的小讲座。

高血压是由不同原因和疾病引起，高血压又作为原因导致心脑肾损害和心血管疾病，因此对高血压诊断治疗涉及到医学各个领域，并成为一个独立的学科，就叫高血压学。所以看高血压要秉承一个理念，前面要查原因，后面要查心血管疾病。

高血压原因为原发性和继发性，原发性主要为高盐、肥胖、饮酒引起，继发性由各种疾病导致。

乡镇卫生院由于检查仪器及化验项目等硬件上不足，对继发性高血压是诊断不了的。但临床医生可以从患者的病史、症状，寻找继发性高血压的蛛丝马迹。比如高血压之前有感冒发烧，早期夜尿增多，整天头痛、腿软乏力，多种降压药物效果不好或特别好等等，都要考虑到继发性高血压。

怀疑继发性高血压，就要与凤冈县高血压诊疗中心取得联系，上下协调，把高血压患者看明白、看好。

高血压患者五大类临床表现：

1）高血压本身的症状：如头昏、头痛、失眠、多梦、胸闷、心悸、恶心、腰酸腿软、工作效率不高。

2）继发性高血压各原发疾病的症状；头痛、夜尿增多及低血钾的症状，急性肾小球肾炎有发热、浮肿、尿少等。

3）靶器官损害和心血管疾病的症状。心脏疾病：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等。脑血管疾病：头晕、头疼、恶心、呕吐、四肢活动障碍等。肾功能受损：夜尿增多。脸面浮肿等。

4）心血管危险因素族的症状。

5）其他疾病的症状。

对于上述症状，要分析症状发生的早晚，症状本身的特点，症候群，对治疗的反应，分析心脏病危险因素。

余振球提问：高血压患者治疗的依据是什么？是症状的轻重？还是症状的多少？

赵若回答：症状的轻重？

李田书回答：症状的多少？

余振球说，都不对，高血压患者治疗的依据是血压水平的高低。

高血压的形成机制、降压药的作用机制，降压药物的六个法则，余振球均进行逐一进行讲解，并举例说明。

高血压分级诊疗的难点是做好顽固性高血压和波动大高血压患者的处理。

顽固性高血压的定义是应用三种降压药物（含利尿剂）血压不能小于/90mmHg者。顽固性高血压的有以下3种情况：单纯顽固性高血压、白大衣高血压、明确原因的高血压（继发性高血压和肾脏损害）。

造成血压波动大的原因有：1、用药不合理，没按波动规律服药，使用短效降压药。2、特殊人群原发性高血压波动大，如老年人和肾结石患者。3、继发性高血压患者的血液波动大。4、心血管疾病发作时。

如何使高血压患者的血压平稳，推荐使用长效降压药，按血压波动规律服药。控制心血管疾病发作就能稳定血压。对于血压波动大者就要注意继发性高血压。

通过余振球的讲解，大家对高血压的分级诊疗内容及乡镇社区如何处置高血压患者有了全新的认识。余振球小讲座后组织大家针对今后基层医疗机构高血压工作开展进行座谈，大家积极发言。

赵若发言：在今后的工作中要让老百姓满意，老百姓满意就是要治疗效果好，医生的服务态度好，对老百姓热情。

张杰发言：作为医务人员，争做三好一满意，服务好、质量好、医德好，最终是群众满意。

王晓鲜发言：作为威宁县高血压诊疗中心主任，就是要把诊疗中心工作搞好，把威宁县各乡镇卫生院与社区卫生服务中心带好，把余振球教授教给的知识传下去，让老百姓得到真正的实惠。

琊川镇卫生院医生A发言：让老百姓花最少的钱看最好的病。

琊川镇卫生院医生B发言：要真心对患者，要好好学习，自己的专业知识要过硬。

省中心第十一批短期进修学习班学员陈高飞发言：把自己的医术学精，看好病。

省中心第十一批短期进修学习班学员何洪爱发言：现在在学习中，向余振球教授好好学习，为更多的患者服务。

省中心第十一批短期进修学习班学员陆祖健发言：希望在省中心学有所成，把余振球教授教的知识、学习方法带下去，让下面的医务人员在工作中真正做好、做实。并邀请余振球教授再次到独山县医疗帮扶、指导工作。

琊川镇卫生院村医A发言：努力学习，让老百姓少花钱，看好病。

琊川镇卫生院村医B发言：要尽自己的全力为老百姓服务。

胡军发言：感谢余振球教授一行来到凤冈县。从昨日跟随查房，每一次都有收获。余振球教授的工作态度，值得我们学习。他教导我们怎样去学，怎样去做，才能让老百姓满意。

我们从事的医疗工作，就是保护一方百姓的健康。在工作中，要保障医疗质量，服务好百姓，提升综合实力。我们要培养自己的人，请进来，送出去，总之想尽一切办法培养人才。

贵州省高血压诊疗中心第十一批短期进修学习班班长威宁县高血压诊疗中医院高血压科主任王晓鲜凤冈县高血压分级诊疗培训：提升诊疗水平，让百姓受益到医院：提升规范诊疗，紧抓学科建设