病例分享王仁荣替格瑞洛用于多支病变的

『推荐理由』冠心病三支病变合并糖尿病，应首选CABG。因家属拒绝外科手术，转而进行介入治疗。该病例LAD与RCA有明确血运重建指征，前降支近段全闭塞，闭塞远端仍有前向血流（TIMI1级），结合影像学表现，此病变考虑为功能性闭塞，存在微通道，并不算太难，使用Pilot50或FielderXT等亲水软导丝可以完成。右冠中远段病变比较弥漫，植入2枚支架。糖尿病患者的血栓风险显著高于非糖尿病患者，该病例三支病变，回旋支病变需药物治疗。替格瑞洛改善此类患者的远期预后优于氯吡格雷。病史资料（女，61岁，56Kg）

就诊时间：年3月。

患者主诉：反复胸闷胸痛3月余。

现病史：患者近3月来出现活动后伴胸闷气短，如重物压迫感，有时也可伴有紧缩感，无放射痛出冷汗，无黑矇晕厥，休息后十余分钟可逐渐缓解；患者遂至外院就诊，查心超提示心脏结构基本正常，左室舒张功能减退，查心电图提示窦性心律，前壁导联T波倒置。病程中无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛，无黑矇昏厥，食纳可，睡眠安，大小便正常。

危险因素：高血压30年，2型糖尿病10年。

既往史：既往有高血压病史十年，血压最高/90mmHg，服用缬沙坦控制可，有糖尿病史近十年，服用格列齐特及二甲双胍控制，自述空腹在7mmol/L左右，餐后基本不测。否认慢支病史，否认肺结核、血吸虫、伤寒等传染病接触史。预防接种史不详。否认手术外伤及输血史。否认青霉素等药物及食物过敏史。

个人史：吸生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。婚育史：已婚已育，1-0-0-1，子女及配偶体健。月经史：已绝经。

体格检查：体温36.5℃，脉搏90次／分，呼吸18次／分，血压/90mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率90次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.14ng/ml；7U/L；Scr55μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC9.12×/L，N61.2%，HGB.10g/L。

入院心电图：窦性心律，短阵房速，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V1-V6导联ST-T改变。

彩色超声诊断报告：心脏结构基本正常，左室舒张功能减退。

初步诊断

诊断依据：活动诱发，休息十余分钟自行缓解，缺血性ST-T改变。

病症：1、冠心病；2、不稳定性心绞痛；3、心功能Ⅰ级；4、高血压病1级（极高危）；5、2型糖尿病。

危险评估：合并糖尿病，伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpoqn；4）洛汀新10mgpoqd。

冠脉造影

造影时间：入院第六天。

造影前用药：造影前给予肝素单位。

造影结果（一）：LAD近段完全闭塞，LCX开口60%狭窄，中远段偏细，60%长病变。

造影结果（二）：RCA中段至远程多处虫蚀样病变80%～90%狭窄。

造影结论及应对策略：LM未见明显异常，LAD近段完全闭塞，LCX开口60%局限性病变，中远段偏细，60%长病变，RCA中段至远段多处虫蚀样病变，80%～90%狭窄，造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定对LAD及RCA行PCI术。

手术过程

手术时间：入院第六天。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：Pilot50导丝顺利通过LAD闭塞段，2.5×15mm球囊多次扩张病变。

手术过程（二）：LAD球囊扩张后造影。

手术过程（三）：LAD中段植入2.5×28mmEXCEL支架。

手术过程（四）：LAD近段植入2.75×28mmEXCEL支架。

手术过程（五）：LAD病变处理顺利，故同时处理RCA；2.5×15mm球囊多次扩张RCA中远段病变。

手术过程（六）：RCA远段植入3.0×33mmEXCEL支架。

手术过程（七）：RCA中段植入3.0×28mmEXCEL支架；有残余狭窄，3.0×10mm高压球囊14atm多次后扩张。

LAD术前病变部位造影图：

LAD术后病变部位造影图：

RCA术前病变部位造影图：

RCA术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；洛汀新10mgqd；可定10mgqn。

随访结果：随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病例特点及应对策略：该患者多年糖尿病史，故冠脉造影为三支病变，且LAD近段为CTO病变，RCA中远段严重狭窄，弥漫性病变。CTO病变合并多支血管病变时，可考虑CABG，该患者较年轻，患者及家属讨论后要求先尝试PCI，如LADCTO无法成功，再考虑CABG。术中因LAD病变操作顺利，很快PCI结束，故同时处理RCA病变。

抗血小板用药体会：1）该病例为ACS高危患者，心电图高危，GRACE或TIMI评分高，肌钙蛋白阳性，需要更积极抗血小板治疗。2）冠脉病变复杂或手术操作复杂，血栓风险高，死亡风险高，PLATO研究结果显示替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点16%，降低心血管死亡率达21%，降低确定的支架血栓达33%，ESCNSTE-ACS指南口服抗血小板治疗推荐P2Y12受体抑制剂优选替格瑞洛。3）合并糖尿病或者CKD，此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高，且有研究显示血小板高反应性会增加支架血栓和再发心梗风险，导致ACS患者不良预后风险增加。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》中指出对于这两类患者抗血小板治疗应该首选替格瑞洛。

医生简介

王仁荣，医院心内科，副主任医师，医学硕士。从事心血管内科临床、教学、科研工作多年，发表核心及统计源论文8篇。专业方向：冠心病介入治疗。

白癜风哪个医院好
北京哪看女性白癜风好