患儿气促呻吟,这种治疗要点你可得掌握

新生儿湿肺(transienttachypneaofthenewborn，TTN)又称新生儿暂时性呼吸困难或Ⅱ型呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome，RDS)，一般认为TTN是一种自限性疾病，临床表现比较轻，预后良好。

但近年重症TTN较前增多，有些病例呼吸困难比较严重、持续时间比较长，常合并气漏、持续性肺动脉高压，甚至发生呼吸窘迫综合征等，需要机械通气的病例有所增加[1]。近期抢救一例重症TTN病人，分享给大家一起学习。

1.首先看1个病例

患儿为30分钟新生儿，因「气促、呻吟30分钟」入院。

患儿为足月顺产出生，无胎膜早破，羊水清，Apgar评分正常。体重3.6kg，生后哭声不畅，伴有气促、呻吟，偶有吐沫，无发绀、无尖叫、抽搐，大小便未解。

体查：T36.5℃，R62次/分，P次/分，Wt3.6㎏，BP60/29mmHg，足月新生儿貌，发育、营养良好，反应一般，全身皮肤苍白，无花斑纹，口唇无发绀，轻度三凹征，双肺可闻及较多粗湿啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音，腹平软，四肢肌张力正常，拥抱反射、觅食反射正常引出，CRT4秒。

辅助检查：血气分析PH7.，PCO.2mmHg，POmmHg，HCO.5mmol/LBE-8mmol/L，SO%，Nammol/L，K4.2mmol/L，Ca1.51mmol/L。

2.诊断思路是什么？

（1）初步诊断

①新生儿湿肺：生后30分钟新生儿，因「气促、呻吟30分钟」入院；轻度三凹征，查体双肺呼吸音粗，可闻及较多粗湿啰音，需完善胸片检查后明确。

②混合性酸中毒：患儿有气促、呻吟，血气分析PH7.，PCO.2mmHg，POmmHg，HCO.5mmol/L，BE-8mmol/L，故诊断。

（2）鉴别诊断

①新生儿败血症：患儿为30分钟新生儿，生后有气促、呻吟，肤色苍白，CRT4秒，不排除，需完善血常规、C反应蛋白、血培养后进一步明确。

②新生儿肺炎：患儿无胎膜早破，羊水清，发育、营养良好，但出生后气促、呻吟，肺部闻及湿罗音，不排除，需完善相关检查后明确。

（3）诊疗计划

完善相关检查：三大常规、痰培养、胸片、心肌酶、肌钙蛋白等；

吸痰、纠酸、预防出血及对症治疗；

防止感染：患儿年龄小，机体免疫力低下，有气促、呻吟，考虑细菌感染可能，予哌拉西林舒巴坦预防感染治疗；

暂禁食，予液体支持治疗，监测血糖尿量。

图1床旁胸片提示新生儿湿肺可能[2]

3.病情进展

但患儿呼吸困难进行性加重，三凹征明显，呼吸62次/分，头罩吸氧下皮测血氧饱和度92%。

病情加重，根据患儿病例特点，诊断：（1）新生儿急性呼吸窘迫综合征（2）混合性酸中毒。

书面告知家属病情，经其同意后，予彻底清理气道、气管插管，接通呼吸机辅助呼吸，初始参数：HFO模式，FiO%，HF10Hz，MAP14cmH2O，Amp26cmH2O，并予咪哒唑仑镇静。

经上述抢救措施后，患儿血氧饱和度维持94～97%之间，无人机对抗，肺部听诊双肺呼吸音对称，呼吸音粗，少许痰鸣音，心音有力。

后患儿情况较前好转，更换为SIPPV模式FiO%，PIP12cmH2O，PEEP3cmH2O，F35bpm。后逐步撤离呼吸机，14天后出院。

4.要点小结

对呼吸急促、青紫的患儿可先予氧疗并作血气分析。

（1）I型呼吸衰竭可予无创CPAP通气，常用参数如下：

一般开始应用的PIP：4～6cmH2O，如病情需要可调高1～2cmH2O，一般最高不超过8cmH2O。如CPAP的FiO2﹥50%，而PaO2＜50mmHg，应改为机械通气治疗。

（2）II型呼吸衰竭可予IPPV+PEEP，复查血气分析及胸片，观察病情变化，常用参数为：

一般开始应用的PIP20～25cmH2O，PEEP4～6cmH2O，F30～40bpm，TI0.35～0.4s，FiO～40%，VT5～7ml/Kg，根据血气、胸片、反应等调节呼吸机参数。

（3）若常频呼吸机效果不佳，可以更换高频呼吸机，常用参数：

MAP：初始设置可与CMV时相等或高2～3cmH2O，每次增加1～2cmH2O，一般最大值30cmH2O。

RR：一般～次/min，体重越低选用频率越高。

I：E：不同品牌呼吸机百分比不同，常用30～50%。

振幅：25～45，依胸廓振动幅度及PCO2。

FiO2：30～50%，可=SameCMV[3,4]。

（4）高频通气小经验

使用高频通气时，脐以下震动较弱，说明振幅较小，可能通气不足；

如果胯骨以下，腹股沟部位出现较大震动，说明振幅过大，会增加肺过度膨胀、颅内出血、血流动力学等风险，最好使可见振幅保持在脐以下，胯骨以上。

#病例挑战#

这个病例有点难，你的答案是？

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作者：医院豫东南分院NICU李巍

深圳市福田区妇幼保健院新生儿科邹振庄

编辑：周萌萌

题图：shutterstock

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参考文献

[1]余鸿进,陈超.新生儿湿肺研究进展[J].中华实用儿科临床杂志,,29(9):-.

[2]刘俐.新生儿湿肺症[J].中国实用妇科与产科杂志,,19(6):-.

[3]邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].北京:人民卫生出版社,:-.

[4]喻文亮,钱素云,陶建平.小儿机械通气[M].上海:上海科学技术出版社,:-.

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长按







































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