准妈妈遭遇长QT综合征，怎么办

本例患者为25岁育龄期女性，诊断为LQTS。如果生育，面临的问题有：后代可能遗传LQT，如何进行优生优育检查？怀孕是否增加心脏事件？孕期如何用药？产后需要注意什么？

病史

25岁女性，因间断晕厥、黑曚2年，加重1天入院。

2年前，患者于午睡时被闹铃惊醒后，突发心悸，继而产生黑曚、晕厥，约5分钟后自行好转，无二便失禁。之后类似症状反复发作4～5次。医院，心电图检查显示QTc间期明显延长，诊断为长QT综合征，建议行ICD置入治疗，但患者拒绝，遂给予普萘洛尔治疗。之后，患者症状有所控制。

1天前，患者劳累后再次出现晕厥，伴四肢抽搐，无二便失禁。经路人行胸外按压4分钟后，患者清醒，为接受进一步治疗入院。

既往无高血压、冠心病、糖尿病病史。家族史无特殊，已婚，未孕。

体格检查

体温36℃，脉搏64次/分，呼吸19次/分，血压/65mmHg。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，心界不大，心率64次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。其他未见异常。

实验室检查

血液生化检查、电解质检查均未见异常。

辅助检查

心电图

医院心电监护提示：QTc间期明显延长＞ms，尖端扭转型室速发作。

药物治疗后，QTc明显缩短至ms。

Holter

提示有少量室性早搏。

超声心动图

提示心脏结构正常。

诊断

心律失常

先天性长QT综合征（LQTS）

尖端扭转型室速

诊疗经过

患者入院后，心电图检查显示窦性心律，频发室性早搏，QTc为ms。立即给予静脉补钾，口服普萘洛尔和美西律后，室性早搏明显减少，QTc缩短为ms。

入院后第4天，患者接受ICD置入术治疗，出院带药普萘洛尔20mg，3次/日。

1个月后，基因检测提示为KCNH2基因突变。门诊随访，患者未发作心悸和晕厥，准备怀孕并咨询遗传学相关事宜。

讨论

如何评估风险？

本例患者明确诊断为LQTS，依据LQTS危险分层，即使缺乏具体的LQTS基因分型资料，仅仅依据QTc＞ms，就可以判断该患者为高危风险。

如何判断其基因分型？

病因基因分型，对这类患者的个体化治疗和围生育期管理至关重要。但目前国内的LQTS基因检测尚不普及，并且检测有一定的时效性，对本例患者的帮助有限。

可依据临床表现和心电图检查，对LQTS基因分型做出初步判断，具体如下。

1.LQTS相关不良心脏事件发作均有一定的触发因素，例如LQT1型的主要诱发因素为运动；LQT3型通常在休息和睡眠中发作；而LQT2型的主要诱发因素为情绪激动或者被惊吓，典型因素如被闹铃或电话铃惊醒等。

2.各基因型LQTS的常规心电图均有一定的特征，例如LQT1型、2型和3型的典型表现分别为T波高大、T波低平双峰、ST段延长。

本例患者受闹铃惊吓后发生不良心脏事件，心电图检查提示T波低平双峰。因此，考虑该患者LQT2型患病可能性大，即由KCNH2基因突变导致的LQTS。最终的基因检测结果也证实了该诊断。

如何选择药物？

毋庸置疑，本例患者有ICD置入适应证。在置入ICD基础上，还应使用药物控制室速发生。

1.首选β受体阻滞剂，如普萘洛尔2～4mg/kg、纳多洛尔1～2mg/kg。以上2种药物已在LQTS治疗中使用多年，对婴幼儿及青少年的生长发育未见明显影响。特别是纳多洛尔，1天只需服用1次，患者依从性较好。最新报道称，纳多洛尔对LQTS患者、特别是高危及LQT2型患者的不良心脏事件预防效果最佳，但目前国内无药。

2.国内常用美托洛尔预防LQTS患者的心脏事件，但其作用时间相对较短，对孕妇及婴幼儿是否具有副作用尚不清楚。

3.推荐使用钠通道阻滞剂治疗LQT3型患者，即基因特异性治疗，但此类药物对其他类型LQT治疗效果欠佳。

对LQTS患者应推荐使用最大耐受剂量的β受体阻滞剂，因此，给予本例患者停用美西律，加大普萘洛尔用量30mg，3次/日。

如何进行优生优育检查？

LQT2为单基因显性遗传病，其后代罹患LQTS的可能性为50%。已有文献证实，LQTS基因突变会增加宫内死胎和流产率。因此，对于基因检测阳性的LQTS患者，应进行产前检查。

1.应由医疗专业人士与患者及其家属充分沟通具体穿刺风险。

2.通过羊膜穿刺术（孕15～18周）或绒毛膜绒毛取样（孕10～12周），从胎儿细胞中提取DNA进行分析，以检测胎儿是否携带基因突变，并在获得家属同意后决定是否继续妊娠。

3.可直接在胚胎置入前，对试管婴儿进行遗传学诊断。

孕期能否停药？

LQTS患者怀孕会明显增加不良心脏事件，服用β受体阻滞剂，会显著减少怀孕期间不良心脏事件发生率。本例患者属于高危LQTS患者，停用抗心律失常药物有不良心脏事件发生可能，因此不能停服。

孕期如何选择药物？

怀孕期间服用β受体阻滞剂，必须考虑到药物对胎儿的影响。在美国食品与药物监督管理局（FDA）的孕妇用药分级中，β受体阻滞剂属于C级或D级药物，即孕期服用危害不能排除（C级）或明确有危害（D级）。事实上，已有文献报道，妊娠女性服用β受体阻滞剂，会导致胎儿宫内发育迟缓。鉴于在LQTS治疗药物中，普萘洛尔使用年限最长，相对临床经验也最多，国外多用。因此，我们推荐本例患者服用普萘洛尔3.5～4.5mg/kg。

产后注意事项？

LQTS患者生产后心脏事件的发生率，将进一步增加，考虑与产后患者体内激素水平的改变，以及对婴儿的照顾和喂乳有关。本例患者为LQT2型，心脏事件的发生与情绪激动（特别是闹铃惊吓）有关，因此，我们建议患者白天进行母乳喂养，夜间与婴儿分房睡眠，以防止婴儿夜间啼哭导致患者受到惊吓，诱发不良心脏事件的发生。

本例作者：首都医科医院刘念董建增

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