左主干闭塞病变1例

『推荐理由』患者有胸痛症状，怀疑急性心肌梗死，心电图动态演变过程典型，心肌酶谱+肌钙蛋白帮助确诊，造影发现左主干完全闭塞，征求家属意见，决定介入干预。然而，左主干闭塞为极高危冠脉病变，在血管开通、血液重新灌注瞬间，往往发生缺血-再灌注性心律失常（室速、室颤），对患者、术者而言是极大的考验和挑战，死亡风险极高。该例经术者谨慎尝试，在最短时间内于左主干病变处成功置入支架1枚，手术过程顺利，效果良好，术后患者安返病房。急性冠脉综合征（ACS）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者，若合并血流动力学不稳定，可考虑应用主动脉内球囊反搏（IABP）（IIa，B），该患者术后生命体征平稳，同时为降低住院费用及平均住院日，故未应用IABP支持。该例患者自胸痛发作到病情进展，后相对稳定，再经强化药物治疗，最后行介入干预，以及术后维持治疗等相关资料保存完整，提供了包括临床诊断、鉴别诊断、诊疗计划、方案选择的规范化诊疗思路和处理流程。希望通过病例分享使临床医师对急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）有进更加深入的认识，提高处理心脏科危急重症的能力，增强通过心电图识别高危患者的意识。

病史资料（男性，49岁，75kg）

就诊时间：年07月11日。

主诉：发作性胸痛4月，加重一天。

现病史：患者4月前开始无明显原因及诱因出现胸前区疼痛不适，伴背板、胸闷、憋气、乏力、大汗，无头晕、头痛，无恶心，呕吐，每次发作时间约数分钟不等，休息后可缓解，医院，诊断为“冠心病急性心肌梗死”住院治疗（具体不详），好转后出院。1天前患者无明显原因再次出现上述症状，伴一过性黑朦，疼痛持续不缓解。医院住院治疗（具体不详），2小时前患者自觉症状改善，为求进一步治疗，至我院门诊就诊，急诊以“冠心病”入我科。

既往史：脑梗塞病史6年余，高血压6年，最高血压/mmHg。否认糖尿病，冠心病，肝炎等传染病。

个人史：有嗜烟，约20年，平均10支/日。未戒烟。无嗜酒。

体格检查：体温36.8℃，脉搏78次／分，呼吸18次／分，血压/85mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底少量湿性罗音。心音有力，律齐，心率78次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：3.12ng/ml；ug/L

心电图：外院胸痛发作心电图（图1）：窦性心律，avl、V1-3异常Q波，ST-T改变。外院一过性黑曚发作心电图（图2）：快速型心房颤动，完全性右束支传导阻滞。入院心电图（图3）：窦性心律，I、avl、V1-4异常Q波，ST-T改变。

图1

图2

图3

初步诊断

病症：冠状动脉粥样硬化性心脏病NSTE-ACS高血压病（3级很高危）陈旧性脑梗塞。

诊断依据：1、患者于1天前胸痛再发，伴背部不适，伴胸闷、乏力，症状持续未缓解。2、心电图：ST-T改变。3、心肌酶高。

给药情况：替罗非班5mgml泵入（5ml/h）；硝酸甘油15mg50ml泵入（2ml/h）；阿司匹林mgQd；替格瑞洛90mgBid(mgst)；瑞舒伐他汀10mgQn；

冠脉造影

造影时间：年07月13日12:30

造影前用药：造影时给予肝素单位

造影结果（一）：左主干中段完全闭塞

造影结果（二）：右冠状动脉无明显意义狭窄

造影结论及应对策略：左主干（LM）开口完全闭塞，LM至前降支（LAD）及回旋支（LCX）五显影；右冠状动脉（RCA）无显著意义狭窄，TIMI3级。与患者家属沟通，决定行介入干预。

手术过程

术中用药：术中追加肝素单位。穿刺右侧桡静脉，预置6F鞘管钢丝。

手术过程（一）：指引导管：BL3.0工作导丝：RunthroughNS、FielderXT、Pilot50；预扩张球囊：Maverick22.0×15mm6-12atm预扩张；支架：Nano2.75×28mm14-20atm释放支架。

手术过程（二）：QuantumMaverick3.0×12mm14-20atm后扩张。

术中用药：患者术中血压偏低，持续应用多巴胺维持血压。

CI术后及随访

PCI术后及随访

术后给药情况：替罗非班5mgml泵入（5ml/h）；阿司匹林mgQd；替格瑞洛90mgBid；瑞舒伐他汀10mgQn。

术后生命体征监测：BP-/70-85mmHg，HR60-80bpm。

医师介绍

张新才，中国共产党党员，潍坊医学院副教授、心血管专业硕士研究生导师，山西医科大学汾阳医学院兼职副教授，医院心内二科副主任医师。年6月～年12月期间作为山东省第六批援藏干部赴西藏日喀则地区南木林县参加援藏工作，担任南木林县卫生服务中心副主任，为期一年半。经过20余年的临床实践，在心血管疾病的诊断和治疗方面积累了丰富的经验。擅长处理各种疑难危急重症和复杂冠心病的介入治疗；擅长心脏起搏器植入术（包括单、双腔起搏器，尤其擅长室间隔部位起搏，室间隔起搏省内领先），在应用CRT（三腔起搏器）治疗心衰方面有深刻体会；擅长动脉导管未闭（PDA）、房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）介入封堵术、卵圆孔未闭（PFO）介入封堵术。