百家百言middot第期以搏动

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第期

年山东医科大学本科，年至医院攻读硕士及博士学位，年至年在医院博士后研究。

中华医学会神经内科分会脑血管病学组委员，中华医学会神经内科分会神经血管内治疗协作组成员，中国卒中学会神经介入分会常务委员，中国医师协会神经介入分会委员，卫计委脑卒医院专家委员会委员，中国医师协会神经内科医师分会神经介入专业委员会委员，医院学会介入神经病学专委会常务委员，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会缺血性脑血管病介入治疗学组成员，中国医师协会山东省神经内科分会委员，山东省医学会脑血管病分会委员兼脑血管介入学组组长，山东省卒中学会神经介入分会主任委员等。

擅长脑血管病、癫痫等神经科疾病常见病及疑难病的诊治，尤其在缺血性脑血管病的预防、治疗、临床科研及介入治疗方面有一定造诣。

作者：翁雪娇娄建伟尹森公卫刚吴伟

单位：医院

病例介绍

患者，男，65岁，主因“与心跳同步搏动性右耳鸣4个月”于年3月26日收入医院神经内科脑血管病区。住院前4个月患者出现右侧耳鸣，吹风样，搏动性，与心跳同步，静息时更加明显，心率增快时耳鸣加重，呈持续性，无听力下降，无视物不清，无头痛、头晕，无言语不利，无肢体活动不灵，在当地卫生所就诊，测血压/mmHg，给予“替米沙坦、倍他乐克”等药物治疗，血压控制在/80mmHg左右，症状无改善，在外院行颈动脉超声示颈动脉硬化并斑块形成，左侧颈内动脉起始段斑块形成并管腔狭窄，右侧锁骨下起始段斑块形成。颅脑MRA示右侧颈内动脉C4-6段局部狭窄。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认高脂血症。否认脑血管病家族史。

入院查体：血压/91mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛。右侧耳后、右眼眶周围听诊可闻及收缩期吹风样杂音。神经系统查体：神志清，精神可，语言流利，对答切题，高级皮层功能检查正常，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，双侧额纹及鼻唇沟对称，口角对称，伸舌居中。四肢肌张力正常，四肢肌力5级。双侧浅感觉、深感觉、复合感觉正常。四肢腱反射正常。双侧病理征阴性。颈软，无抵抗，Kerning征阴性，Brudzinski征阴性。

实验室检查：血常规正常，生化检查基本正常，免疫全套正常。

影像学检查：头颅磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）检查（-03-02）：脑白质疏松症（轻度）（图1）。磁共振血管成像（magneticresonanceangiography，MRA）右侧颈内动脉C4-6段局部狭窄（图1），右侧大脑前动脉A1段未见明显显影。颈部血管超声（-03-02）颈动脉硬化并斑块形成，左侧颈内动脉起始段斑块形成并管腔狭窄，右侧锁骨下起始段斑块形成。

图1A、B颅脑MRI平扫未见明显异常；C、D颅脑MRA提示右侧颈内动脉C4-6段局部狭窄

入院诊断：

1.右侧颈内动脉狭窄2.硬脑膜动静脉瘘？3.高血压病（2级，很高危）

诊疗经过：

入院后给予拜阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板聚集，阿托伐他汀稳定斑块。行脑血管数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）（-03-28）检查（图2A、B）：右侧颈内动脉C4段狭窄约90％，发出右侧大脑中动脉，无明显狭窄；左侧颈内动脉开口狭窄约40％，发出左侧大脑前动脉以及左侧大脑中动脉，前交通开放使右侧大脑前动脉显影，无明显狭窄，血管走行正常，脑实质期未见异常染色，静脉期未见异常回流。左侧椎动脉起始处迁曲未见明显狭窄，左侧椎动脉颅内段无明显狭窄，走行正常，右侧椎动脉起始处狭窄约10％，右侧椎动脉颅内段无明显狭窄，走行正常，发出小脑下后动脉后汇合成基底动脉，发出双侧大脑后动脉，未见明显狭窄及扩张。脑实质期未见异常染色，静脉期未见异常回流。于-04-01行右侧颈内动脉C4段支架植入术（图2）。手术过程：全身麻醉后肝素化，6F导引导管经导引导丝至右侧颈总动脉C2段，synchrocm微导丝小心通过右侧颈内动脉狭窄放置远端，经测量选用2.25×15mmGateway球囊沿微导丝置于狭窄处，加压扩张，撤出球囊，造影示狭窄大部分解除，撤出球囊导管，ExcelsiorXT-27微导管沿微导丝通过狭窄处，将4.0×20mmNeuroForm支架沿微导丝放置狭窄处，定位准确后，小心回撤微导管并释放支架，造影示支架贴壁良好，狭窄大部分接触，颅内造影示远端血管显影良好。麻醉苏醒后查体未发现新发阳性体征，患者自述与心跳同步的搏动性右耳鸣消失。术后查体：右侧耳后、右眼眶周围听诊区未在闻及杂音。随访2个月，无耳鸣及其他不适。

图2A、B行DSA检查示右侧颈内动脉C4段狭窄约90％；C、D右侧颈内动脉C4段支架植入术后正侧位

讨论：

搏动性耳鸣是指主观感觉到一侧或双侧听觉中有和心跳节律一样的声音，其发生机制较复杂，常见的病因通常分为血管源性和非血管性，血管源性又可分为动脉及静脉源性[1-5]。其产生的基本条件是病变局部血流由层流变为湍流[6]，病理基础是颅内外的异常血管结构。动脉源性的常见原因有：硬脑膜动脉瘘（duralarteriovenousfistulas,DAVF）、硬脑膜动静脉畸形（arteriovenousmalformation，AVM）、颈内动脉狭窄、颈动脉夹层等。静脉源性常见的原因有：横窦与乙状窦交接区的静脉窦狭窄，乙状窦颈静脉孔段狭窄合并高位或粗大的颈静脉球，乙状窦憩室及特发性颅高压。至于非血管性一般较少出现，多由骨膜及镫骨肌痉挛引起。通过按压颈动脉及转颈实验可以快速区分动、静脉因素导致的搏动性耳鸣，如果按压患侧颈动脉，耳鸣减弱或消失则为动脉源性耳鸣[7-8]。用听诊器在颈部、耳朵前后、眼眶周围听一下有无杂音，能听到基本就是动脉性杂音。如果向患者转颈后耳鸣消失，或挤压颌下的颈内静脉位置耳鸣消失，则为静脉性耳鸣。发现搏动性耳鸣后，临床上可以做耳鸣匹配检查，了解耳鸣的频率和响度。做脑和颈部血管的MRA或CTA，以及脑MRV或CTV，可看血管的结构有无异常。必要时加做脑和颈部的MR或CT平扫加强增强检查，除外肿瘤生长和其他疾病的可能。如果诊断仍有困难，再采用脑血管DSA造影，这是最好的诊断方式，也是最可靠的。

该患者就诊时自诉耳鸣与心跳搏动相一致，呈持续性，按压颈动脉实验（+）,转颈实验（-），且右侧耳后、右眼眶周围听诊可闻及收缩期吹风样杂音，支持动脉源性耳鸣。动脉源性耳鸣临床多以DAVF常见，DAVF是指发生于硬脑膜动脉与硬脑膜静脉、脑静脉窦及皮质静脉间的异常动静脉吻合，属颅内血管畸形的范畴，占颅内血管畸形的10%~15%，幕上动静脉畸形的6%，幕下动静脉畸形的35%，可发生于硬脑膜的任何部位，但以海绵窦、横窦、乙状窦、上矢状窦为多[9]。患者可表现为搏动性耳鸣及颅内血管杂音（可发生于67%-79%的患者）、头痛、颅内出血、颅内压增高、中枢神经系统症状。MRI显示瘘口紧邻硬膜窦,并有“流空”现象,可提示硬脑膜动静脉瘘。而选择性脑血管造影是目前确诊DAVF的唯一可靠手段。本例患者以搏动性耳鸣入院，高度怀疑DAVF，但是DSA提示右侧颈内动脉C4段狭窄约90％，动脉期至静脉期未见静脉窦异常早显和动静脉的异常交通，可除外DAVF，诊断支持颈内动脉狭窄。颈内动脉狭窄临床上多表现为头晕、一过性黑矇、失明、失语、一侧肢体无力或瘫痪、感觉障碍等症状，颈内动脉狭窄会造成血流的改变，局部由层流改变成湍流，有产生血管性杂音的病变基础，但由于颈内动脉解剖和血流速度等原因，杂音形成搏动性耳鸣的可能性并不大。临床上以搏动性耳鸣起病的颈动脉狭窄更为上少见，我们检索文献，国内尚未见报道。该例患者经血管内介入治疗，于狭窄的右侧颈内动脉行支架置入术，恢复正常的血管腔形态，血流异常湍流状态就消失了，这样杂音就不会形成，耳鸣也会消失。术后随访患者搏动性耳鸣消失，验证了其病因为同侧颈内动脉狭窄。

参考文献

［1］刘兆会,赵鹏飞,王振常,龚树生,王国鹏,鲜军舫,马晓波,李轶.冗长血管袢压迫前庭蜗神经:引起搏动性耳鸣的原因[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,,19(7):-.

［2］曾嵘，王国鹏，龚树生．搏动性耳鸣研究进展[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，，46（11）:-.

［3］GuoP，WangWQ．Degreeofsigmoidsinus