教学通知丨内科住院医师沙龙36

病历摘要

一般情况

患者，男性，68岁。

主诉

间断胸痛2天，喘憋1天。

现病史

患者入院2天前无明显诱因出现胸痛、后背痛，不能平卧，伴咳嗽、咳痰，咳黄粘痰。无胸闷、气短，无头晕、头痛，无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐。1天前出现喘憋、呼吸费力，自行服用丹参滴丸治疗后症状改善不明显，入院当日喘憋再次加重，急诊心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，急诊查TNI1.79ng/m,NT-proBNPpg/m。建议行急诊PCI，但患者喘憋加重、不能平卧，遂收入CCU。

既往史

既往高血压病史20年；痛风、高尿酸血症病史多年；否认吸烟饮酒史。否认肝炎、结核等传染病史。否认输血、外伤、手术史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

查体

体温36.1℃，脉搏次/分，呼吸37次/分，血压80/40mmHg，意识模糊。营养中等，皮肤、黏膜无苍白，未触及浅表淋巴结。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部未见蜘蛛痣，心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音，未闻及心包摩擦音。两肺呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干湿啰音。腹平软，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（－），腹水征（－）。双肾区叩击痛（±）。脊柱平直，四肢活动可，未见肝掌。未引出病理反射。

辅助检查

入院急查心电图：窦性心率，心率次/分，V1-V4导联ST段抬高0.2-0.3mV。

入院20分钟后复查心电图：室性心动过速，心室率次/分。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白4.39ng/L,肌红蛋白.7ng/ml,肌酸激酶同工酶(CK-MB)65.57ng/ml,NT-proBNP.6pg/m。

血生化：血钾2.91mmol/L,肌酐93.3umol/l,总胆固醇6.08mmol/L,低密度脂蛋白3.64mmol/L,血沉44mm/h,谷丙转氨酶45.9IU/L,谷草转氨酶78.3IU/L。

血常规：白细胞14.36×/L,中性粒细胞百分比78.3%。

血气分析：pH7.40,PCOmmHg,POmmHg。

讨论

目前患者的诊断是什么？

目前患者的主要问题是什么？

下一步需要完善哪些检查，治疗方案及药物应如何选择？

主办：内科教研室

校对：王成睿

编辑：韵文

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